破裂宽颈动脉瘤的显微外科夹闭术：与Woven EndoBridge数据的比较分析

《Brain and Spine》：Microsurgical Clipping of Ruptured Wide-Neck Aneurysms: A Comparative Analysis with Woven EndoBridge Data

显微手术夹闭治疗破裂宽颈动脉瘤有效且完全闭塞率高，优于WEB装置。研究比较2010-2020年87例显微手术夹闭与Cortez等91例WEB治疗破裂WNA的完全闭塞率（94% vs 48%，p<0.001），并发症率低且无显著差异。主要局限性为回顾性设计和单中心数据。

　　这项研究探讨了宽颈动脉瘤（WNA）破裂患者在两种不同治疗方法下的治疗效果和安全性，即显微手术夹闭与Woven EndoBridge（WEB）装置的血管内治疗。宽颈动脉瘤因其复杂的解剖结构和治疗难度，一直是神经外科和介入神经放射学领域的重要挑战之一。虽然WEB装置自2010年引入以来，成为治疗未破裂宽颈动脉瘤的重要工具，但其在处理破裂动脉瘤时的完全闭塞率仍然较低，通常在40%到60%之间。相比之下，显微手术夹闭在该研究中显示出了更高的完全闭塞率，达到了94%。因此，该研究旨在通过比较两种治疗方法，评估显微手术夹闭在处理破裂宽颈动脉瘤方面的相对优势。

宽颈动脉瘤通常被定义为颈部直径≥4毫米，或穹窿与颈部比例小于2的动脉瘤。这种类型的动脉瘤由于其颈部宽阔，常常伴随较大的穹窿，使得无论是传统的显微手术夹闭还是血管内治疗都面临较高的技术挑战。尽管近年来出现了一些新的血管内治疗方法，如支架辅助弹簧圈栓塞和血流导向装置，这些方法虽然在一定程度上提高了治疗效果，但同时也增加了手术的复杂性和并发症的风险。特别是，某些血管内治疗设备的使用需要在母动脉内放置，这可能导致血栓形成，因此需要在手术前后使用双重抗血小板治疗（DAPT）。然而，这种治疗方式可能会增加术后早期再出血的风险。因此，WEB装置的引入具有重要意义，因为它可以在动脉瘤囊内放置，从而减少对母动脉的干预，降低抗凝治疗的需要。

在本研究中，回顾性分析了2010年至2020年间在该机构接受显微手术夹闭的87例破裂宽颈动脉瘤患者。结果显示，这些患者中，94%的动脉瘤在术后达到了完全闭塞，即Raymond Roy Occlusion Classification（RROC）I级。相比之下，由Cortez等人进行的美国多中心WEB研究中，只有48%的患者达到了完全闭塞。此外，显微手术夹闭组的术后并发症发生率（2.3%）显著低于WEB组（3.3%），尽管两组的术后并发症发生率都相对较低。这种差异可能与两种治疗方法在技术操作、术后管理以及患者选择等方面的不同有关。

研究还指出，显微手术夹闭的完全闭塞率明显优于WEB装置的治疗效果。这一结果可能与显微手术能够直接闭塞动脉瘤，避免了血管内治疗中可能出现的再出血或血栓形成等风险有关。在显微手术夹闭过程中，术中使用了吲哚菁绿（ICG）血管造影和微多普勒超声技术，以确保血管通畅并准确闭塞动脉瘤。术后通过CT血管造影（CTA）评估闭塞情况和远端血管通畅性，从而确保治疗效果。此外，研究还提到，在某些情况下，即使术后CTA显示动脉瘤未完全闭塞，也根据多学科讨论决定是否进行再次治疗，这表明显微手术夹闭在处理复杂情况时具有较高的灵活性和可操作性。

对于WEB装置的使用，尽管其在未破裂宽颈动脉瘤中的安全性和有效性得到了广泛认可，但在破裂动脉瘤的治疗中，其完全闭塞率仍然较低。这可能与WEB装置在处理破裂动脉瘤时的局限性有关，例如其对动脉瘤颈部的处理效果可能不如显微手术夹闭直接。此外，研究还指出，WEB装置在处理破裂动脉瘤时可能需要更长的随访时间才能评估其长期效果，因为目前的数据主要基于短期随访，且存在较高的再治疗率。例如，在一项欧洲多中心试验（CLARYS）中，WEB装置治疗破裂动脉瘤的完全闭塞率仅为41%，而在3年和5年的随访中，再治疗率分别为11.4%和11.6%。相比之下，显微手术夹闭在长期随访中显示出较低的再出血率和再治疗率，这进一步强调了其在破裂动脉瘤治疗中的优势。

尽管WEB装置在破裂动脉瘤的治疗中显示出一定的安全性，但其完全闭塞率仍然低于显微手术夹闭。这一差异可能与两种方法在治疗原理上的不同有关。显微手术夹闭能够直接闭塞动脉瘤，而WEB装置则依赖于血流阻断和血栓形成的过程，这可能需要更长的时间才能达到完全闭塞的效果。此外，研究还提到，一些文献中提到的“充分闭塞”（adequate occlusion）可能与“完全闭塞”存在定义上的差异，导致数据的混淆。例如，某些研究将“充分闭塞”定义为包括完全闭塞和残留颈部（RROC II），而这一分类可能掩盖了部分不完全闭塞的情况，从而影响对治疗效果的准确评估。

在临床实践中，处理破裂宽颈动脉瘤需要综合考虑多种因素，包括患者的临床状态、动脉瘤的位置和形态、以及手术团队的经验和技术水平。显微手术夹闭作为一种传统且成熟的方法，能够提供即时的动脉瘤闭塞，这在处理破裂动脉瘤时尤为重要，因为再出血的风险较高。此外，显微手术夹闭还能够避免使用抗凝药物，减少术后并发症的发生。相比之下，WEB装置的使用虽然减少了对母动脉的干预，但在处理破裂动脉瘤时可能需要更复杂的术后管理，包括抗凝治疗和影像学随访，这可能增加了患者的治疗负担。

研究还指出，该机构在显微手术夹闭方面的经验可能对结果产生影响。由于该机构是一个三级转诊中心，拥有大量的显微手术夹闭经验，这可能使得其在处理复杂动脉瘤时具有更高的成功率。然而，这种经验也可能导致选择偏倚，即某些患者可能更适合显微手术夹闭，而另一些患者可能更适合WEB装置治疗。因此，未来的研究可能需要通过前瞻性试验来进一步评估这两种方法在处理破裂宽颈动脉瘤中的相对优势。

此外，研究还提到，虽然WEB装置在破裂动脉瘤中的使用逐渐增多，但其长期效果和安全性仍需进一步研究。目前的数据显示，WEB装置在处理破裂动脉瘤时存在较高的再治疗率和再出血风险，这可能与治疗时间较长以及血流阻断效果不完全有关。因此，对于破裂宽颈动脉瘤的治疗，显微手术夹闭仍然是一个更优的选择，尤其是在需要即时闭塞和避免术后抗凝治疗的情况下。

总的来说，这项研究强调了显微手术夹闭在处理破裂宽颈动脉瘤方面的安全性和有效性，并指出其在完全闭塞率方面显著优于WEB装置。然而，该研究也存在一定的局限性，如其回顾性设计和可能的选择偏倚。因此，未来的研究应更多地采用前瞻性试验，以更准确地评估两种治疗方法在处理破裂宽颈动脉瘤中的相对效果和安全性。同时，随着技术的不断进步，WEB装置和其他血管内治疗方法的优化和改进可能会进一步提高其在破裂动脉瘤治疗中的应用价值。