综述：肥胖患者全身麻醉期间呼气末正压（PEEP）的优化：对呼吸和心血管结局的叙述性综述

《British Journal of Anaesthesia》：Positive end-expiratory pressure optimisation during general anaesthesia in patients with obesity: a narrative review of respiratory and cardiovascular outcomes

肥胖患者全身麻醉期间肺保护性通气策略需个体化调整，重点在于通过呼气末正压（PEEP）平衡呼吸力学改善与心血管风险。肥胖导致肺顺应性降低、功能性残气量减少及胸膜腔压力升高，显著增加肺不张和术后肺并发症风险。个性化PEEP需结合肺力学参数（如静态顺应性、驱动压）、气交换指标及术中体位、气腹压力等因素动态调整，同时监测心血管影响。现有研究显示，高PEEP（如15-25 cmH2O）结合肺复张手法可优化肺复张和气体分布，但需注意过高的PEEP可能引发肺泡过度膨胀和血流动力学变化。建议建立基于肥胖患者病理生理特点的PEEP管理框架，整合肺复张、呼气末压滴定及心血管监测，以降低并发症风险并改善预后。

　　在现代医学中，肥胖已经成为一个全球性的公共卫生问题，尤其是类III肥胖（BMI大于40 kg/m2）的患者，其在手术和麻醉过程中的生理挑战日益突出。随着肥胖人口的增加，这类患者接受手术的频率也在上升，从而对围手术期的医疗管理提出了更高的要求。类III肥胖不仅与呼吸系统功能的改变密切相关，还伴随着多种心血管疾病，这些病理变化使得患者在麻醉和机械通气过程中更容易发生肺泡塌陷和术后肺部并发症（PPCs），如肺不张、低氧血症以及呼吸衰竭等。这些问题不仅增加了患者住院时间，还可能导致五倍于普通人群的围手术期死亡率。因此，如何在保证呼吸功能的同时维持心血管稳定性，成为围手术期麻醉管理中的重要议题。

在这些患者中，肺泡塌陷的发生与多种因素有关，包括功能残气量（FRC）的减少、腹腔内压力的升高以及胸壁力学的改变。FRC是肺部在静息状态下维持的末期肺容量，而类III肥胖患者的FRC会显著降低。这种减少主要归因于腹部脂肪的大量堆积，导致横膈膜向上移动，进而影响肺部的扩张能力。同时，胸腔和心包区域的脂肪沉积也会增加胸腔内的压力，进一步压缩肺泡结构。此外，肺泡的闭合倾向在肥胖患者中更为明显，尤其是在仰卧位下，这种现象会更加严重。由于肺泡塌陷通常发生在肺部的背侧区域，而肺部的血流分布则倾向于从肺部的背侧向胸腔的前侧转移，这导致了肺泡通气与血流的不匹配，进而引发右向左的分流，造成低氧血症。这种肺泡塌陷不仅影响了气体交换效率，还可能引发一系列严重的术后并发症。

肺保护性通气策略（lung-protective ventilation strategies）在减少肺泡塌陷和肺损伤方面具有重要作用。该策略通常结合低潮气量（V?）与适当的应用正压呼气末压（PEEP），以改善肺部通气和血流的分布。然而，尽管在非肥胖患者中，一些研究已经证明固定低PEEP与固定高PEEP策略对术后肺部并发症的发病率没有显著差异，但近期的荟萃分析支持在特定手术条件下采用个性化PEEP管理，以优化肺部功能并减少并发症。特别是对于具有中等至高术后肺部并发症风险的患者，个性化PEEP的应用可能带来更显著的临床益处。通过个性化PEEP的调整，可以更好地应对肥胖患者的肺部结构变化，同时避免对心血管系统的不利影响。

然而，个性化PEEP的应用仍然面临诸多挑战。一方面，PEEP的调整需要结合患者的肺部力学、气体交换能力和心血管状态，这要求临床医生具备高度的专业知识和实践经验。另一方面，PEEP的调整可能带来一些潜在的不良影响，如过度通气导致的肺泡过度扩张、增加肺泡应力以及影响静脉回流，进而影响心脏功能。这些风险在肥胖患者中尤为显著，因为他们的胸腔内压力通常较高，这可能在一定程度上抵消PEEP带来的不良影响。但另一方面，如果PEEP设置不当，例如设置过低或过高，都可能导致不良后果。因此，如何在不同患者的生理状态下找到最佳的PEEP设置，是临床实践中的关键问题。

此外，肥胖患者的肺泡塌陷风险不仅与基础生理变化有关，还受到手术操作的影响。例如，腹腔镜手术中常见的气腹（pneumoperitoneum）会增加腹腔内压力，进一步压缩肺泡，导致肺泡塌陷的风险增加。同时，手术体位的变化，如头低脚高位（Trendelenburg position）或仰卧位，也可能改变胸腔内压力分布，进而影响肺泡的稳定性。因此，在围手术期，针对这些手术因素的PEEP调整显得尤为重要。

在临床实践中，一些研究已经探索了个性化PEEP的管理方法。例如，使用肺泡通气压力（P??）作为参考，结合气道阻抗成像（EIT）等先进技术，来评估PEEP的效果。这些方法在一定程度上提高了PEEP设置的准确性，使得临床医生能够更好地调整PEEP水平，以达到最佳的肺泡开放效果。然而，尽管这些技术在某些情况下显示出了良好的效果，但它们的广泛应用仍然受到设备成本和技术门槛的限制。

综上所述，对于类III肥胖患者而言，个性化PEEP管理是围手术期肺保护策略的重要组成部分。它不仅有助于改善肺泡通气和气体交换，还能在一定程度上减少术后并发症的发生。然而，这一策略的有效性仍需更多的临床研究来验证。此外，随着对肥胖相关心血管病理生理学的深入理解，临床医生在制定PEEP管理方案时，需要综合考虑患者的肺部力学、气体交换能力以及心血管状态，以实现最佳的围手术期管理。这不仅有助于提高患者的生存率，还能改善其术后恢复质量，减少长期的医疗负担。