综述：当前关于上肢显微外科重建的概念

《Clinics in Plastic Surgery》：Current Concepts in Microsurgical Reconstruction of the Upper Limb

显微外科技术扩展了四肢再植术适应症，优化骨软组织缺损重建，强调美学与功能并重，创新应用趾转移及肌腱移植提升二次重建效果，并探讨淋巴管重建及臂丛神经损伤管理新策略。

　　

S. Raja Sabapathy | R. Raja Shanmugakrishnan | Shruthi Chandrasekar

印度泰米尔纳德邦哥印拜陀市Metthupalayam路Ganga医院整形、手外科及显微外科部门，邮编641043

章节摘要

关键点

• • 显微外科技术扩展了手指及挤压性截肢再植的适应症范围。
• • 显微外科能够解决骨骼和软组织长段缺损的修复问题。
• • 显微外科重建的美容效果与功能恢复同样重要。
• • 足趾移植和功能性肌肉移植是提升二次重建功能的常用手术方法。

缩写说明

DIEP

深部下层

再植

不同规模的医疗中心对再植的适应症有不同的标准，高手术量的中心对再植的门槛较低。¹长期以来，指尖再植以及屈肌浅层插入点以下的手指再植已被广泛接受；如今，即使是第二区截肢患者，也通过联合处理第二区屈肌损伤和近端指骨开放性骨折来获得最佳效果²（图1）。

预后预测评分系统的建立

经过半个多世纪的研究，目前仍缺乏可靠的评分系统来预测上肢损伤的预后。外科团队的技术水平、态度和基础设施对决策具有重要影响，但这些因素难以完全纳入评分体系中。一个经过良好重建的上肢需要长时间的观察和护理。

当前修复缺损的临床理念

严重的挤压伤常伴随骨骼、神经、肌肉束及大面积软组织的丧失。显微外科技术通过多组吻合术成功解决了这些难题。

穿支皮瓣的应用

40年前，游离皮瓣彻底改变了软组织修复的方法。技术的进步使得修复从小到大面积缺损成为可能，包括对穿支血管功能的理解、精细手术器械的研制、成像技术的应用以及手术技巧的提升。

游离皮瓣的感觉神经支配

在上肢重建中，指尖、手指掌侧及手掌的感觉神经支配至关重要。对于这些区域，修复皮瓣的同时修复为其提供血液供应的神经非常重要。对于指骨远端缺损，足趾软组织移植能带来优异的功能和外观效果¹⁵；其次可选择带有神经供应的皮肤穿支皮瓣¹⁶。例如，使用足背皮瓣治疗手掌缺损仍是一种有效方法。

长骨缺损的修复

前臂或手臂创伤导致的长骨缺损如今不再必然需要截肢。大多数中心在决定是否采用游离腓骨移植时，会参考5厘米的临界距离²⁰；随着技术发展，这一距离正在逐渐缩短。腓骨移植在处理感染性骨不连方面效果显著⁵。

血管化关节移植

利用足部组织进行手指重建可提升功能。分离足部皮肤、分裂足趾及指间关节的血液供应，有助于实现良好的手指功能重建。目前正在进行研究，以通过假体或手术移植进一步改进指间关节的功能⁶。

先天性手部重建 显微外科在并指症和环状缩窄综合征等儿童手部损伤重建中发挥重要作用^30,31。在这种情况下，拇指和手指的存在使抓握功能成为可能³。如果手指骨骼周围有多余软组织，建议在1岁前进行非血管化游离指骨移植³²。

上肢淋巴系统重建

乳腺癌等恶性肿瘤导致的腋窝清扫术增加了上肢淋巴水肿的发生率³⁵。若淋巴管造影显示清晰的淋巴通道，可通过淋巴-静脉吻合术恢复淋巴流动³⁶。

二次重建

严重损伤常伴随大量软组织丧失，目前倾向于结合非显微外科和显微外科技术以获得良好功能结果。例如，在拇指腕掌关节截肢时，可使用足趾移植先行覆盖裸露的掌骨⁴¹。合理运用带蒂皮瓣和二次显微外科重建可取得良好效果。

臂丛神经损伤

神经解剖和生理学的深入研究显著改善了臂丛神经损伤的治疗。根据损伤类型和医生经验，常采用神经移植或重建技术³⁷。精确的显微吻合术结合术中神经刺激对恢复功能至关重要。

“备用组织”的应用 重大创伤的预后取决于患者入院时是否有经验丰富的医疗团队。他们可根据实际情况决定使用不可再植的组织来保留肢体长度、覆盖软组织或改善剩余手指的功能。这种“备用组织”的使用需要即时决策能力、专业知识及手术技巧，同时还需避免供体部位并发症。

总结

显微外科技术扩展了创伤治疗的适应症范围，并提升了上肢手术的整体效果。细致的规划和操作是实现卓越重建结果的关键。

临床注意事项

• 显微外科技术改变了上肢重建的方方面面。
• 指尖再植在高手术量中心已成为常规操作，多数中心可处理第二区截肢。
• 伴有长段屈肌和伸肌断裂的手指截肢仍不适合再植。
• 再植的目标是恢复更接近正常功能的肢体，并安装最适合的假体。

作者声明

本文作者均无需要披露的信息。