《Brachytherapy》：Image guided brachytherapy quality assurance on NRG GY017 investigating immunotherapy in addition to chemoradiation for locally advanced cervical cancer
金海妍（Hayeon Kim）|邓伟（Wei Deng）|扎马林·迪米特里（Dimitriy Zamarin）|肖颖（Ying Xiao）|千野纯三（Junzo Chino）|本尼迪克特·斯坦利（Stanley Benedict）|阮汉娜（Hannah Nguyen）|洛温斯坦·杰西卡（Jessica Lowenstein）|麦克纳尔蒂·苏珊（Susan McNulty）|加曼德·沙拉德（Sharad Ghamande）|弗格森·凯瑟琳（Catherine Ferguson）|梅尔·洛伦（Loren Mell）|霍尔曼·劳拉·L.（Laura L. Holman）|马修斯·卡拉（Cara Mathews）|奎克·艾莉森（Allison Quick）|奥拉瓦耶·亚历山大（Alexander Olawaiye）|霍普·伊丽莎白（Elizabeth Hopp）|曼内尔·罗伯特（Robert Mannel）|利思-III·查尔斯（Charles A. Leath-III）|奥卡贝尔·罗伊辛-E.（Roisin-E. O’Cearbhaill）|马亚德夫·乔蒂（Jyoti Mayadev）
宾夕法尼亚大学医学院UPMC希尔曼癌症中心放射肿瘤科，匹兹堡，宾夕法尼亚州
摘要
引言
近距离放射治疗是局部晚期宫颈癌治愈性治疗的关键组成部分。NRG GY-017是一项随机I期试验，旨在评估抗PD-L1抗体阿特珠单抗（atezolizumab）在新辅助治疗期间联合化疗放疗（A组）或仅联合化疗放疗（B组）在淋巴结阳性局部晚期宫颈癌患者中的疗效。该试验要求采用图像引导的近距离放射治疗（IGBT），并建立质量保证（QA）工作流程。本文报告了NRG GY-017试验的近距离放射治疗质量数据以及参与中心的实践模式，以期为未来的试验提供质量保证参考。
方法
参与中心在完成近距离放射治疗后需在线提交治疗计划。IROC QA中心使用试验特定的剂量评估模板汇总每位患者的治疗剂量信息。专家医师根据试验规定的剂量指标对治疗计划和剂量分布进行评分，区分可接受的变异和重大偏差。
结果
共有32名患者的治疗剂量数据可供分析。其中17名患者（53%）使用腔内施源器，15名患者（47%）使用混合或间质施源器。4名患者（12.5%）采用点状剂量分布计划，28名患者（87.5%）采用体积剂量分布计划。在影像学检查方面，2名患者使用MRI数据制定治疗计划，30名患者使用CT数据制定计划。根据试验规定，7名患者存在9项重大剂量偏差。
结论
针对近距离放射治疗的专门质量保证措施有助于提升临床试验的治疗质量。本报告将为未来妇科近距离放射治疗试验的数据收集和质量保证工作提供指导。
引言
近距离放射治疗是宫颈癌最佳管理方案的重要组成部分。历史上，近距离放射治疗计划主要基于2D X光片的点剂量分布进行。过去十年间，局部肿瘤控制率、总生存率（OS）显著提高，毒性也有所降低。这些积极成果主要归功于三维图像引导的近距离放射治疗（IGBT）技术的应用，该技术能够安全地增加肿瘤剂量，从而提高临床疗效。
局部晚期宫颈癌（LACC）的治疗方案包括外照射放疗（CRT）联合每周一次顺铂化疗（CRT），随后进行近距离放射治疗。淋巴结阳性的患者，尤其是伴有主动脉旁淋巴结（PALN）转移的患者，其临床预后较差，3年生存率和无进展生存率分别为39%和34%。初步研究表明，免疫疗法联合放疗可改善生存率且毒性较低，但关于最佳治疗顺序的数据仍有限。
NRG GY-017是一项随机I期试验，评估阿特珠单抗在新辅助治疗期间或联合CRT期间使用的效果。该试验要求使用IMRT进行扩展外照射放疗，并辅以近距离放射治疗增强（ClinicalTrials.gov标识符：NCT03738228）。这项前瞻性试验在图像引导的外照射放疗和近距离放射治疗时代进行，能够有效评估治疗质量。结果显示，两个组患者的2年无进展生存率均较好。新辅助治疗组（A组）在病理反应、无进展生存率和肿瘤相关T细胞扩增方面表现更优，这为进一步研究LACC患者的最佳治疗顺序提供了依据。
历史上，NCI资助的协作组临床试验并未强制要求使用图像引导技术，因为各中心的实践模式不同、工作流程复杂且缺乏质量保证基础设施，可能导致试验招募困难。在NRG GY017试验中，强烈建议使用图像引导技术，并在试验方案中明确了质量保证流程。
本文报告了NRG GY-017试验中的近距离放射治疗质量数据及质量保证工作流程，这是首个来自多机构协作组的现代妇科近距离放射治疗结果报告。
近距离放射治疗剂量规定
所有患者均接受基于三维图像的高剂量率（HDR）近距离放射治疗（HDR BT）或低剂量率（PDR BT），或在扩展野外照射调强放疗（EF-IMRT）后接受二维低剂量率（LDR）治疗。CT或MRI图像用于划定靶区。如果仅使用CT图像且施源器已放置，则可将MRI生成的靶区轮廓叠加到后续治疗计划中。HDR近距离放射治疗的剂量设定需遵循特定方案。
结果
共有40名患者来自美国7个学术机构，参与这项I期妇科安全导入试验，但其中8名患者被排除在分析之外：4名患者未接受任何试验治疗，另外4名患者在治疗过程中退出试验。最终有32名患者的数据可供分析，其中31名患者接受了4次或5次HDR近距离放射治疗，1名患者接受了LDR治疗。
讨论
本文报告了NRG GY-017试验中各参与中心的剂量学结果、质量保证工作流程及实践模式的差异。这是首项关于美国多机构妇科癌症试验中现代近距离放射治疗结果的报告。近年来，随着规划和实施技术的进步，三维图像引导的近距离放射治疗（IGBT）得到了显著发展，重点在于提升治疗效果。多项研究（包括前瞻性临床试验）均证实了其优势。
结论与建议
这是首份关于现代妇科近距离放射治疗质量保证的报告，表明针对特定试验的质量保证流程有助于提升临床试验的治疗质量。建议未来的近距离放射治疗相关试验设计相应的认证流程、规划指南、数据质量指标以及标准化的数据收集和提交标准。
共同作者贡献
概念设计：HK、JM、DZ、RS、JM；数据整理：WD、SM、CF、JM；数据分析：JL、CM、JM；资金获取：JM；研究实施：DZ、JM；方法学设计：DZ、JM；项目管理：RO、RS、JM；资源协调：CM、JM；软件与监督：RO、JM；验证：JM；可视化处理：JM；初稿撰写及关键审稿：HK、DZ、JM；修订、编辑及最终审阅：HK、WD、DZ、YX、JC、SB、HN、JL、SM、SG、CF、LM、LLH、CM、AQ、AO、EH、RM、CAL、RO、CA、RS、JM
致谢
本研究得到了美国国家癌症研究所（NCI）对NRG Oncology的资助，包括NRG Oncology统计与数据中心（U10CA180822）、NRG Oncology运营部门（U10CA180868）、NRG Oncology生物样本库（U24CA196067）以及IROC运营部门（U24CA180803）。NRG-GY017试验由NCI资助，由NRG Oncology在NCI与Genentech签订的合作研究与发展协议（CRADA）下实施。D.Z的部分资金来自……
