内分泌辅助治疗对HR阳性DCIS患者乳房切除术后复发和对侧乳腺癌的影响：一项多中心回顾性队列研究

《The Breast》：Effect of Adjuvant Endocrine Therapy on Recurrence and Contralateral Breast Cancer in HR-Positive DCIS After Mastectomy

本研究针对激素受体（HR）阳性导管原位癌（DCIS）患者乳房切除术后辅助内分泌治疗的临床获益尚存争议的问题，通过多中心回顾性队列分析发现，内分泌治疗可显著降低总复发风险（HR 0.53）和对侧乳腺癌风险（HR 0.53），为HR阳性DCIS术后个体化内分泌治疗策略提供了重要循证依据。

　　

在乳腺癌防治领域，导管原位癌（DCIS）作为一种非浸润性癌前病变，其治疗策略始终是临床关注的焦点。虽然乳房切除术为DCIS患者提供了优异的局部控制效果，但关于激素受体（HR）阳性患者术后是否需行辅助内分泌治疗，医学界长期存在争议。既往研究证实，对于接受保乳手术的HR阳性DCIS患者，内分泌治疗可显著降低同侧复发和对侧乳腺癌（CBC）风险。然而，对于已行乳房切除术的患者，由于残留乳腺组织极少，内分泌治疗的绝对获益可能有限，加之其潜在的副作用（如血栓事件、子宫内膜癌等），使得临床决策陷入两难。这种不确定性直接导致全球范围内HR阳性DCIS患者术后内分泌治疗应用率的显著差异。

为破解这一临床难题，由韩国多家癌症中心联合开展的大型回顾性队列研究应运而生。该研究聚焦HR阳性纯DCIS患者群体，旨在评估辅助内分泌治疗对乳房切除术后复发及CBC风险的长期影响。研究成果正式发表于乳腺疾病领域权威期刊《The Breast》，为个体化治疗决策提供了重要循证医学证据。

研究团队采用多中心回顾性队列设计，整合三家韩国癌症中心2003-2018年间的临床注册数据。关键技术方法包括：基于严格纳入标准筛选纯DCIS病例（排除浸润性成分）；通过多变量Cox比例风险模型评估内分泌治疗与结局的关联；采用核平滑函数估计年度风险率；中位随访时间达86.3个月，确保长期疗效评估的可靠性。

患者特征

研究最终纳入1,186例HR阳性DCIS患者，其中599例（50.5%）接受内分泌治疗。两组患者在年龄、BMI等基线特征上均衡可比，但内分泌治疗组更大比例患者存在肿瘤≥5cm（46.1% vs 22.9%）、PR阳性（94.3% vs 85.5%）等高风险特征，而未治疗组BRCA突变率更高（14.5% vs 3.5%）。这种风险分布差异反而凸显了内分泌治疗在真实世界中对高风险患者的优先应用。

复发和对侧乳腺癌结局

中位随访7.2年间，共观察到111例复发事件（9.4%）。内分泌治疗组总复发率显著低于未治疗组（7.0% vs 11.7%），风险降低达47%（HR 0.53）。局部区域复发同样显著减少（2.5% vs 4.8%）。虽然CBC发生率在治疗组呈下降趋势（4.2% vs 6.5%），但未达统计学显著性（p=0.08）。多变量分析进一步确认，内分泌治疗是降低CBC风险的独立保护因素（HR 0.53）。

时间动态风险分析

通过年度风险函数曲线可见，内分泌治疗的保护作用持续贯穿整个随访期，风险差异在术后10-15年间尤为明显。这一发现至关重要，因为它提示内分泌治疗对晚期复发事件同样具有抑制作用，挑战了传统认为DCIS复发风险主要集中在术后5年内的认知。

讨论部分深入剖析了本研究与既往研究的异同。虽然早期部分研究未发现内分泌治疗在乳房切除术后患者的显著获益，但本研究通过大样本（迄今该领域最大规模之一）和长随访周期，获得了足够的统计检验效能。特别值得注意的是，风险降低幅度（约47%）与经典临床研究中保乳手术患者的获益程度高度一致，这从侧面印证了生物学机制的普适性。

关于治疗策略的个体化选择，研究指出需综合权衡患者年龄、肿瘤特征、BRCA状态及药物副作用。他莫昔芬作为本研究主要用药，其与芳香化酶抑制剂在疗效和毒性谱上的差异值得进一步探讨。近年来兴起的低剂量他莫昔芬（5mg/天）方案，以及 Oncotype DX DCIS评分等基因组工具，为精准筛选获益人群提供了新思路。

研究局限性包括回顾性设计固有的选择偏倚、BRCA检测率偏低（14.1%）、缺乏药物治疗依从性和持续时间细节等。但多中心设计、严格病理确认、长期随访等优势，仍使证据强度显著提升。

结论明确支持对HR阳性DCIS乳房切除术后患者选择性应用内分泌治疗，特别是具有高危因素者。研究首次通过年度风险轨迹描绘了内分泌治疗的长期保护模式，强调超过10年的持续风险控制价值。这些发现为当前临床指南的更新提供了关键数据，推动DCIS治疗向更精细化、个体化方向迈进。