远外侧腰椎间盘突出的横跨椎间方法：60例患者的病例系列及文献综述

《Neurosurgery Practice》：The Intertransverse Approach for far Lateral Lumbar Disk Herniation: Case Series of 60 Patients and Review of the Literature

迷走神经刺激联合心脏起搏器安全性验证：通过术前、术中及术后6个月测试证实两者无干扰，有效改善中风患者上肢功能。

　　这项研究描述了一名83岁男性患者在中风后接受迷走神经刺激（VNS）系统植入的情况，重点探讨了VNS与心脏起搏器之间可能存在的相互作用及其安全性。患者在中风后6个月出现了上肢功能障碍，尽管接受了高强度的手部和职业治疗，但功能恢复有限。因此，他被推荐接受Vivistim配对VNS系统的植入，以辅助中风后的康复。患者有3年前的心肌梗死病史，并随后植入了双腔起搏器，用于监测心律并维持基础心率60次/分钟。

为了确保VNS与起搏器之间的兼容性，医疗团队采用了一种三阶段的测试协议，涵盖术前、术中以及术后6个月的随访。这一策略不仅有助于评估设备之间的潜在相互作用，也为其他类似情况的患者提供了可借鉴的安全评估方法。术前测试包括对起搏器的诊断性检查、导线功能、心律和心脏感应值的评估。在确认起搏器正常运行后，医疗团队在植入过程中将VNS的植入脉冲发生器（IPG）放置在起搏器上方，并实时监控起搏器程序屏幕，以检测是否存在感应异常或干扰现象。刺激电流被设定为1.2毫安，比标准设置高50%，以建立足够的安全边际。在这一过程中，没有发现设备之间的任何相互作用，手术得以顺利进行。

术中再次重复了起搏器感应测试，并在VNS激活的情况下确认其不会干扰起搏器的感应功能或心率控制。VNS系统的植入遵循制造商的常规操作指南，IPG被植入右侧胸部区域，以避免与左侧起搏器之间的物理接触。这一布局有助于减少设备间的电磁干扰。术后10天，患者未出现任何异常事件，随后他开始了一个为期6周的强化治疗计划，包括每周三次、每次90分钟的职业治疗课程。在治疗过程中，治疗师使用无线点击器对患者进行精确时间点的VNS刺激，而在家中，患者通过将磁铁轻触IPG来触发每日30分钟的刺激，间隔时间为10秒。

经过6周的VNS治疗后，患者的上肢功能显著改善，其Fugl-Meyer评估-上肢得分从术前的14/66提升至术后36/66。这种改善不仅体现在上肢功能的提升上，还体现在患者能够更轻松地完成日常活动，如刷牙、用杯子喝水以及使用磁铁进行日常锻炼。值得注意的是，患者的初始功能水平处于植入候选的较低端，因此这一显著的恢复效果具有重要的临床意义。

VNS最初于1997年被批准用于癫痫治疗，但近年来，其在中风康复中的应用逐渐受到关注。对于中风后上肢功能障碍的患者，VNS通过释放神经调节物质，促进大脑运动皮层的神经可塑性，从而增强神经网络的连接。在临床试验中，这种配对VNS方法已被证明能够显著改善上肢功能和生活质量，效果是传统康复训练的2至3倍。然而，由于VNS可能对其他植入设备产生干扰，尤其是在中风患者中，常伴有心律失常等心脏问题，因此需要特别关注其与心脏起搏器之间的相互作用。

尽管有少数文献报道了VNS与心脏起搏器之间的潜在相互作用，但大多数情况下，只要设备之间的距离足够，通常不会出现严重问题。在本案例中，术前和术中均进行了严格的测试，包括将VNS设备直接放置在起搏器上方的极端情况，以模拟最不利的感应条件。测试结果显示，即使在这些最严格的条件下，VNS也不会影响起搏器的正常运行。此外，VNS的刺激参数也被设定为较高水平，以确保其在实际使用中不会对起搏器造成干扰。

VNS在中风康复和癫痫治疗中的应用存在一些关键差异，尤其是在刺激电流强度和持续时间方面。针对中风患者的VNS通常设置为0.8毫安、30赫兹、0.5秒脉冲持续时间，每2至10秒一次，持续90分钟。而针对癫痫的VNS则通常使用1.5毫安、30赫兹、30秒开启、5分钟关闭的模式，每天24小时持续运行。如果在癫痫治疗中同时使用VNS和起搏器，通常建议在更高的参数下进行测试，以确保安全性。

本案例的发现对于临床实践具有重要意义。它表明，通过严格的测试流程和适当的设备布局，可以有效规避VNS与心脏起搏器之间的潜在干扰，从而确保患者的治疗安全。此外，该案例还强调了多学科团队协作的重要性，包括神经外科医生、心脏病专家以及设备技术人员的共同参与，能够为复杂情况下的设备植入提供全面的评估和支持。

在术后6个月的随访中，患者继续使用VNS，并且未出现任何晚期设备相互作用的迹象。这进一步验证了初始测试的有效性，并为未来的临床应用提供了信心。然而，该研究也指出，未来需要更大规模的病例系列研究，以建立更明确的评估指南，并收集长期数据，确保设备在使用过程中不会出现新的相互作用问题。

总的来说，这项研究通过一个实际案例，展示了VNS与心脏起搏器共存的可行性，并为其他类似情况的患者提供了可参考的安全评估方法。它不仅强调了技术测试的重要性，还突出了多学科协作在复杂医疗设备植入中的关键作用。同时，研究也为进一步探索VNS在神经康复领域的应用奠定了基础，特别是在如何优化刺激参数以兼顾不同治疗需求和设备兼容性方面。