创伤患者中口服抗凝剂的逆转治疗与死亡率：一项多中心倾向评分匹配的队列研究

《Eco-Environment & Health》：Oral anticoagulant reversal and mortality in trauma patients: a multicentre propensity score–matched cohort study

创伤患者口服抗凝剂治疗增加死亡率，尤其是维生素K拮抗剂，但符合指南的逆转治疗显著降低死亡率而不增加血栓风险。

　　在现代医学中，口服抗凝药（OAC）的使用日益普遍，尤其是在预防心血管疾病、房颤和静脉血栓栓塞症（VTE）方面。然而，这种药物的广泛使用也带来了新的挑战，尤其是在创伤患者中。创伤是全球范围内导致死亡的重要原因之一，而抗凝治疗可能增加患者在受伤后发生出血的风险。然而，抗凝药物对创伤结果的具体影响，以及逆转治疗是否能够改善患者预后，仍然是一个未完全明确的问题。本研究通过分析大量创伤患者的数据，探讨了OAC治疗与创伤死亡率之间的关系，以及抗凝逆转对患者生存率的潜在保护作用。

在研究中，共纳入了27,426名创伤患者，其中仅有3%接受了OAC治疗。OAC治疗的患者普遍年龄较大，且伴有更多合并症，这使得他们在创伤后死亡率明显高于未接受OAC治疗的患者。进一步的分析表明，即使在调整了多种混杂因素后，OAC治疗仍然与创伤死亡率增加显著相关。具体而言，在接受OAC治疗的患者中，创伤后第一天死亡率是未接受治疗者的两倍以上，第七天死亡率也呈现类似的趋势。值得注意的是，使用维生素K拮抗剂（VKA）的患者死亡风险高于使用直接口服抗凝药（DOAC）的患者，这可能与VKA的药代动力学特性及其逆转治疗的复杂性有关。

为了评估抗凝逆转对创伤患者死亡率的影响，研究采用了匹配方法，将接受OAC治疗的患者与未接受治疗的患者进行对比。研究发现，按照指南进行抗凝逆转的患者在第一天和第七天的死亡率均显著降低，表明逆转策略在改善患者预后方面具有重要作用。然而，这种逆转并未显著增加血栓形成的风险，这为临床实践提供了重要的依据。尽管如此，指南推荐的逆转策略在实际应用中仍存在不足，仅在21%的病例中得到实施。这说明在临床环境中，抗凝逆转的使用率仍然较低，尤其是在紧急情况下，可能因为缺乏明确的逆转指南、资源限制或医疗人员对逆转策略的不熟悉而受到影响。

研究还探讨了抗凝药物的重新使用问题。在创伤后，许多患者需要重新开始抗凝治疗，以预防血栓事件的发生。然而，只有不到五分之一的OAC治疗患者在住院期间重新开始抗凝治疗。这表明在临床实践中，抗凝药物的重新使用存在一定的困难，尤其是在创伤后早期阶段。尽管重新开始抗凝治疗可能增加再次出血的风险，但研究显示，早期重新开始治疗与血栓事件的发生率增加无显著相关性。因此，合理地重新开始抗凝治疗，尤其是在具备足够医疗资源和监测手段的情况下，可能是改善患者预后的关键策略之一。

研究的局限性也值得提及。首先，作为一项回顾性研究，其数据收集方式可能受到多种因素的影响，例如不同医疗机构的管理策略和患者对治疗的反应。尽管如此，研究采用了严格的匹配方法，并结合了前瞻性数据收集，这在一定程度上降低了偏倚的风险。其次，研究的长期跨度（2012年至2023年）可能导致某些混杂因素的引入，特别是由于DOAC的上市时间较晚，以及特定逆转剂的普及程度有限。为了解决这一问题，研究将VKA和DOAC分别进行分析，并将受伤年份作为协变量纳入倾向评分模型中。此外，尽管研究中使用了倾向评分匹配，但由于匹配算法的限制和可用对照组的不足，某些患者可能未能完全匹配，这可能影响研究结果的精确性。

总体而言，本研究揭示了OAC治疗在创伤患者中的重要性。尽管OAC治疗增加了出血风险，但其逆转策略在降低死亡率方面具有显著效果。因此，对于接受OAC治疗的创伤患者，临床医生应考虑及时采取逆转措施，以改善患者的生存率。同时，研究也强调了在创伤治疗过程中，制定和实施标准化的逆转策略的重要性，以确保所有患者都能获得最佳的治疗效果。此外，研究还指出，抗凝逆转的使用率较低，这可能限制了其在临床实践中的潜在益处。因此，未来的研究和临床实践应致力于提高抗凝逆转的使用率，并探索更有效的逆转策略，以应对日益增长的抗凝治疗需求。

在实际临床操作中，抗凝逆转的实施需要综合考虑患者的个体差异和创伤的严重程度。例如，VKA的逆转通常需要使用维生素K和PCC，而DOAC的逆转则依赖于特定的逆转剂。这些逆转剂的使用可能受到成本、可获得性以及医疗机构政策的影响。因此，为了提高逆转策略的使用率，医疗机构需要建立更完善的指南和操作流程，确保逆转治疗的及时性和有效性。此外，研究还指出，尽管抗凝逆转在降低死亡率方面具有显著作用，但其可能增加血栓形成的风险，因此在实施逆转治疗的同时，也需要密切监测患者的凝血功能和血栓风险，以确保治疗的安全性。

最后，研究的结论对于未来创伤患者的管理具有重要意义。随着OAC使用率的增加，创伤治疗必须相应调整，以应对抗凝治疗带来的挑战。本研究支持在创伤患者中尽早、按照指南进行抗凝逆转，并强调了针对不同抗凝药物制定特定逆转策略的重要性。同时，研究也倡导在创伤网络中实施结构化的逆转流程，以提高治疗的一致性和有效性。这些发现不仅为临床医生提供了重要的参考，也为政策制定者和医疗机构提供了改进抗凝管理的依据。