斯洛文尼亚因动脉粥样硬化住院患者的多血管疾病患病率、决定因素及其预后影响：一项全国性的回顾性队列研究

《Eco-Environment & Health》：Prevalence, determinants, and prognostic impact of polyvascular disease in patients hospitalised for atherosclerosis in Slovenia: a nationwide, retrospective cohort study

本研究基于斯洛文尼亚国家医保数据，通过回顾性队列分析发现多血管疾病（PVD）患者死亡、心血管事件及肢体事件风险随受累血管数量增加呈阶梯式上升，且PVD独立预测出血事件。主要危险因素包括慢性肾病（OR 1.96）、糖尿病（OR 1.57）及COPD（OR 1.56）。研究强调PVD需个体化防治策略，平衡抗血小板治疗与出血风险。

　　本研究聚焦于多血管疾病（PVD）在斯洛文尼亚人群中的流行情况、相关风险因素以及其对临床预后的影响。通过回顾性队列研究，利用国家层面的医疗报销数据，研究团队分析了2015年至2023年间住院治疗冠状动脉疾病（CAD）、脑血管疾病（CVD）或下肢外周动脉疾病（PAD）的91,917名成年人。研究结果揭示了PVD在患者中具有显著的疾病负担，并进一步说明了其对全因死亡、主要不良心血管事件（MACE）、主要不良肢体事件（MALE）和严重出血事件的独立预测作用。此外，研究还探讨了PVD的识别和治疗策略，以及在临床实践中如何优化风险评估和管理。

### 研究背景与意义

随着对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的认识不断加深，PVD作为一种在至少两个血管床中同时存在临床相关动脉粥样硬化的疾病，正逐渐被视作ASCVD的一个重要亚型。PVD不仅与更高的不良事件发生率相关，还与全因死亡率的显著上升联系在一起。这一现象在多个国家的临床研究中得到了验证，但相关数据在斯洛文尼亚仍较为有限。因此，本研究旨在填补这一空白，提供关于PVD在斯洛文尼亚人群中的实际发生率、影响因素及临床后果的全面评估。

研究的意义在于，通过大规模人群数据的分析，为PVD的识别和管理提供更有力的证据支持。传统的心血管风险因素，如慢性肾病、糖尿病和慢性阻塞性肺病（COPD）等，被证实与PVD的发生密切相关。这些风险因素不仅在PVD的发病机制中扮演重要角色，还与不良临床结局密切相关。更重要的是，研究发现PVD本身是一个独立的预测因子，与全因死亡、MACE、MALE以及严重出血事件的发生率显著相关，这一发现对临床实践具有重要指导意义。

### 研究方法与设计

本研究采用观察性回顾性队列研究设计，数据来源于斯洛文尼亚国家医疗报销系统。研究对象为2015年至2023年间因ASCVD住院的成年人，研究范围涵盖了冠状动脉、脑血管和下肢血管疾病。通过ICD-10编码识别主要诊断和合并症，并结合药物处方信息（使用ATC分类代码）和死亡记录，对患者进行了详细的回顾性分析。研究团队通过多变量逻辑回归模型识别了PVD的相关风险因素，并使用Cox比例风险模型评估了PVD对主要临床结局的预测作用。

研究中特别强调了对数据质量的把控。医疗报销数据在研究前已经过一致性、完整性和合理性评估，显示出较高的数据质量。此外，研究团队在分析过程中采取了严格的筛选标准，以确保所纳入的患者确实患有动脉粥样硬化性病变。这种选择性定义主要诊断的方法可能在一定程度上限制了PVD患者的数量，但研究团队在敏感性分析中对这一因素进行了调整，以确保结果的可靠性。

### 研究结果与发现

研究结果显示，91,917名患者中，有6214名（6.8%）患有PVD，即在至少两个血管床中存在动脉粥样硬化病变。其中，约69.6%的患者同时患有CAD，66.1%患有CVD，69.7%患有下肢PAD。这些数据表明，PVD在ASCVD患者中并不少见，且下肢PAD在PVD的识别中具有较高的相关性。

在对主要临床结局的分析中，研究团队发现，随着受累血管床数量的增加，不良事件的发生率呈现出阶梯式上升趋势。具体而言，与仅影响一个血管床的患者相比，影响两个血管床的患者全因死亡风险增加了24%，MACE风险增加了51%，MALE风险增加了252%，严重出血风险增加了27%。而对于影响三个血管床的患者，全因死亡风险上升了69%，MACE风险上升了70%，MALE风险上升了424%，严重出血风险上升了31%。这些结果表明，PVD的临床负担与受累血管床的数量密切相关，而不仅仅是单一血管床的病变。

值得注意的是，研究团队在分析中考虑了多种调整因素，包括人口学特征、传统心血管风险因素、合并症和药物使用情况。即使在这些因素调整后，PVD仍被证实为不良临床结局的独立预测因子。这一发现对于临床实践具有重要意义，因为它表明，PVD的存在可能意味着患者需要更加积极的治疗和管理策略。

此外，研究还揭示了PVD与严重出血风险之间的关联。尽管之前的文献中对这一关系存在争议，但本研究是首个在调整了传统风险因素、合并症和药物使用后，明确显示PVD与严重出血事件显著相关的研究。这一发现可能对心血管疾病的治疗策略产生深远影响，特别是在选择抗血小板或抗凝药物时，需要更加谨慎地评估患者的出血风险。

### 研究的局限性与挑战

尽管本研究提供了有价值的见解，但也存在一定的局限性。首先，研究数据来源于行政报销记录，这种数据类型可能存在诊断记录不完整或遗漏的情况，从而导致PVD患者的实际数量被低估。其次，研究团队在定义主要诊断时采用了较为严格的筛选标准，排除了一些可能与动脉粥样硬化相关的广泛编码，这可能进一步限制了PVD的识别范围。此外，研究中未区分有症状和无症状的动脉粥样硬化病变，这可能导致对PVD的评估不够全面。

另一个挑战是，由于研究数据的限制，无法获取一些重要的临床和实验室指标，如血流动力学稳定性、血红蛋白水平和输血需求等。这些指标对于准确定义严重出血事件至关重要，但在本研究中，研究团队只能通过ICD-10编码来识别出血事件，这可能引入一定的误差。此外，研究中未考虑腹主动脉瘤等其他可能的血管病变，这可能影响PVD的全面评估。

尽管存在这些局限性，研究团队通过敏感性分析对结果进行了调整，确保了研究结论的可靠性。同时，研究团队也承认，由于斯洛文尼亚人口相对较小，尽管数据覆盖范围广泛，但仍可能在某些方面存在一定的偏差。然而，这种全国范围的覆盖确保了研究结果的代表性，并为未来的研究提供了坚实的基础。

### 临床意义与未来方向

本研究的临床意义在于，它揭示了PVD在ASCVD患者中的重要性，并强调了对这一人群进行更细致的临床评估和管理的必要性。PVD不仅与更高的不良事件发生率相关，还与更严重的临床后果联系在一起。因此，对于PVD患者，特别是那些受累血管床数量较多的患者，需要采取更加积极的预防和治疗措施。

在治疗策略方面，研究团队指出，尽管高强度降脂治疗已被证实对ASCVD患者具有显著益处，但在PVD患者中，抗血小板或抗凝药物的使用仍需谨慎，因为这些药物可能增加出血风险。因此，未来的研究应关注如何在降低血栓风险的同时，平衡出血风险，特别是在PVD患者中寻找最佳的治疗方案。

此外，研究还强调了PVD筛查的重要性。虽然目前尚无明确证据表明PVD筛查能够直接改善患者预后，但已有研究提示，识别PVD可能有助于优化治疗策略。因此，未来的研究应进一步探讨PVD筛查的临床价值，以及如何在高风险人群中实施有效的筛查方案。

### 研究的启示与展望

本研究的发现对心血管疾病的管理具有重要的启示意义。首先，它强调了对PVD进行系统性识别和评估的必要性。由于PVD与不良临床结局密切相关，因此在临床实践中，医生应更加关注患者是否同时存在多个血管床的动脉粥样硬化病变。其次，研究结果提示，PVD患者可能需要更个体化的治疗策略，特别是在选择抗血小板或抗凝药物时，应综合考虑患者的出血风险和其他合并症。

此外，研究还揭示了传统心血管风险因素与PVD之间的密切关系，特别是慢性肾病、糖尿病和COPD。这些因素不仅在PVD的发病机制中发挥作用，还可能进一步加重患者的不良临床结局。因此，在临床实践中，医生应加强对这些风险因素的监测和管理，以降低PVD的发生率和不良后果。

最后，研究团队指出，尽管存在一定的数据限制，但本研究为PVD的识别和管理提供了重要的参考依据。未来的研究应进一步探讨PVD的筛查策略和治疗方案，以期在更大范围内改善患者预后。同时，研究还强调了对PVD患者进行更细致的临床评估和风险分层的重要性，这将有助于制定更加精准的治疗和管理计划。