欧洲肿瘤学下一代测序价值评估框架的多利益相关方德尔菲研究

《Drug Resistance Updates》：A Delphi study on valuing DNA sequencing in oncology: a European stakeholder developed framework for assessing next generation sequencing and comprehensive genomic profiling diagnostics

本刊推荐：为解决欧洲NGS/CGP（下一代测序/全面基因组分析）在肿瘤学领域应用不均衡、缺乏标准化价值评估框架的问题，研究人员通过系统性文献回顾和四轮德尔菲法，构建包含8个价值维度27个子标准的评估框架。该研究首次将数据治理等新兴指标纳入评估体系，为精准医疗时代诊断技术的价值评估提供了创新性方法论支持。

　　

精准医学正在通过针对肿瘤遗传变异性定制疗法来改变癌症管理模式。识别具有可操作基因组改变的患者对于选择靶向治疗至关重要，与传统化疗相比已显示出更高的反应率。下一代测序（NGS）和全面基因组分析（CGP）作为大规模平行测序技术，代表了获取患者基因组信息的重大进步。然而，这些技术在欧洲的应用存在显著不一致性，部分原因是缺乏经过验证的价值评估方法。尽管欧洲肿瘤内科学会（ESMO）认可NGS技术并将其纳入欧盟抗癌计划，但需要分子检测的标本中不到10%使用NGS进行分析，许多国家检测的肿瘤比例不到2%，凸显了欧洲各国在医疗政策、报销比例和区域支持水平上的差异导致的缓慢且不均衡的采用情况。

传统健康技术评估（HTA）方法在评估NGS/CGP等先进诊断技术时存在不足。评估这些诊断技术的价值具有复杂性，因为它们在告知治疗决策中发挥作用，并且将价值归因于护理路径的各个组成部分存在固有挑战。特别是，将NGS/CGP测试与后续治疗相关联的成本效益建模增加了价值评估的复杂性。当前的遗传检测价值评估框架（如美国和英国的框架）未能完全解决NGS/CGP等技术的复杂性。它们经常忽略对精准医学至关重要的更广泛问题，或者被不一致地采用。

为应对这些挑战，由伦敦政治经济学院（LSE）和临床效果与卫生政策研究所（IECS）合作的这项研究，旨在将IECS针对拉丁美洲的诊断技术价值评估框架适应欧洲背景。本研究采用多阶段混合方法，整合系统性文献回顾和多利益相关方共识生成的德尔菲练习，以得出全面的价值标准集并达成价值评估框架。

研究方法主要包括四个阶段：价值标准识别通过系统性文献回顾确定初始框架；利益相关方招募覆盖患者倡导、产业界、决策者、HTA机构、监管机构、学术界和医生等七大群体；网络德尔菲定性分析通过四轮反馈收集专家意见；定量分析与框架验证使用统计方法确定共识度和稳定性。研究共邀请81位欧洲参与者，最终34人完成全部四轮德尔菲流程，保留率达79%。

研究结果通过八个核心价值维度呈现：临床影响维度中，临床疗效/效果（Clinical efficacy/effectiveness）子标准获得最高共识度（IQR=0），所有参与者均认为"非常重要"；测试性能与质量维度涵盖测试性能和技術方面两个子标准，均达到"非常重要"评级；科学证据质量维度重点关注支持使用NGS/CGP决策的证据有效性、可信度和整体强度。非临床影响维度包含患者体验、照护者/家庭体验等五个子标准，其中"环境影响"和"照护者/家庭体验"被评为中等重要。医疗系统整合维度中，"医疗服务提供影响"子标准获得高度重视，而"测试使用适当性"未能达成共识。经济方面维度显示"成本效益"和"可负担性"均被视为"非常重要"，但"更广泛社会经济影响"仅被评为中等重要。伦理与治理关切维度首次将数据安全与隐私、知情同意等五个子标准系统纳入评估框架。医疗系统优先事项维度中，"疾病负担"和"公共与人口健康"获得共识，而"研究优先事项"被评为中等重要。

最终框架包含27个子标准，其中23个被归类为"必要"标准，4个为"补充"标准。特别值得关注的是，数据治理标准成为本研究的突出亮点，基于IECS系统性文献回顾，目前没有其他诊断价值评估框架考虑测试完成后数据隐私和治理问题。利益相关方明确表达了对在没有可靠和强大数据基础设施保证个人数据隐私和安全权利的情况下广泛进行基因组分析的担忧。

研究讨论部分强调，当前主要关注增量成本效果比（ICER）的HTA框架在应用于NGS/CGP技术时遇到限制，这些技术提供多个维度的益处，超越临床和成本效益。诊断技术对相关疗法产生的益处的关键依赖性，加上新疗法的持续发展，对确保全面、长期评估提出了挑战。需要强大的数据基础设施以安全且保护隐私的方式促进NGS/CGP诊断及其产生数据的广泛使用。理想的数椐基础设施将能够在基于结果的协议中实现透明的资金决策并支持未来研究，同时仍保护个人的数据隐私和安全权利。

该研究的创新性在于首次系统构建了针对肿瘤学NGS/CGP诊断技术的欧洲价值评估框架，突破了传统HTA方法的局限，将数据治理等新兴指标纳入评估体系。通过多利益相关方共识生成过程，确保了框架的实用性和代表性，为欧洲各国建立统一的NGS/CGP评估标准提供了重要参考，有助于促进精准医疗时代诊断技术的合理应用和资源优化配置。