高风险患者接受大型腹部手术时早期使用去甲肾上腺素：一项随机对照试验

《Anesthesiology》：Early Use of Norepinephrine in High-risk Patients Undergoing Major Abdominal Surgery: A Randomized Controlled Trial

一项单中心随机对照试验评估了在全身麻醉诱导时预防性使用去甲肾上腺素（持续输注）与麻黄碱（按需 bolus）对腹部大手术患者术后30天并发症的影响。结果显示，去甲肾上腺素组并发症发生率显著更低（44% vs 58%，p=0.004），术后肺部并发症也减少（17% vs 31%，p<0.001）。结论为去甲肾上腺素预防性使用可有效降低术后并发症风险。

　　在手术过程中，维持适当的血压水平对于患者的安全和手术成功至关重要。尤其是在进行大型腹部手术时，术中低血压（intraoperative hypotension）被认为是一个重要的风险因素，可能导致术后不良后果。然而，关于在麻醉诱导期间发生术中低血压的具体情况，目前的临床数据仍然有限。为了探讨如何有效预防这种低血压现象，研究人员提出了一种新的策略，即在麻醉诱导初期使用血管活性药物（vasopressor）来预防低血压的发生，并评估其对术后并发症的影响。

在一项针对法国阿米恩医院大学（Amiens Hospital University）进行的随机对照试验中，研究者将接受大型腹部手术的患者分为两组：一组在术中低血压发生时使用肾上腺素（ephedrine）进行间歇性注射，另一组则从麻醉诱导开始即使用去甲肾上腺素（norepinephrine）的持续静脉输注。这项研究的目标是评估这两种不同的血管活性药物策略在预防术中低血压和减少术后并发症方面的有效性。研究人员发现，在去甲肾上腺素组中，术中低血压的发生率显著低于肾上腺素组，分别为15%和74%（P < 0.001）。这一结果表明，去甲肾上腺素的持续输注可能在预防术中低血压方面更为有效。

术后并发症是评估麻醉策略的重要指标之一。研究的主要终点是术后30天内出现任何医疗或手术相关并发症，包括Clavien–Dindo评分1级及以上的情况。研究结果显示，肾上腺素组中有58%的患者出现了术后并发症，而去甲肾上腺素组仅为44%（相对风险为0.58，95%置信区间为0.40至0.83；P = 0.004）。这一发现支持了去甲肾上腺素在预防术后并发症方面的潜在优势。

在次要终点方面，研究人员评估了住院时间、急性肾损伤（AKI）、1个月内的死亡率以及心血管、呼吸系统、神经系统和感染相关的并发症。虽然去甲肾上腺素组在某些次要终点上表现出更好的结果，例如术后48小时内肺部并发症的发生率明显低于肾上腺素组（分别为17%和31%），但其他并发症如感染、神经系统和心血管方面的不良事件在两组之间没有显著差异。此外，去甲肾上腺素组的住院时间略有缩短，但差异并不显著。

研究采用的是单中心的随机试验设计，并遵循了CONSORT报告指南。研究团队通过计算机生成的随机分组方法将患者分配到两个组中，其中一组接受肾上腺素治疗，另一组接受去甲肾上腺素治疗。由于这是开放标签试验，患者和麻醉医生都知道分组信息，但术后并发症的评估是由未参与麻醉管理的临床团队进行的，以确保评估的客观性。这种设计有助于减少评估偏倚，提高研究结果的可信度。

在纳入和排除标准方面，研究选择了年龄大于50岁的成人患者，这些患者根据美国麻醉医师协会（ASA）的分级标准，其身体状况为II级或以上。排除了紧急手术、未控制的高血压、急性心血管事件、慢性肾病、严重肝功能障碍、术前败血症或脓毒症、正在接受去甲肾上腺素治疗的患者、适合局部麻醉的患者、孕妇、对研究药物过敏的患者以及无法提供知情同意的患者。这些严格的纳入标准确保了研究对象的同质性，从而提高了研究结果的可靠性。

术中低血压的定义基于患者的平均动脉压（MAP）变化，特别是对于有高血压病史的患者，如果MAP低于65 mmHg，则被视为低血压。在麻醉诱导期间，研究人员通过持续监测患者的MAP和每搏输出量（stroke volume）来评估低血压的发生情况。此外，还监测了术中其他重要参数，如血乳酸水平、肌酐水平、血红蛋白浓度和动脉血氧分压（PaO2），以评估不同治疗策略对患者生理状态的影响。

研究结果显示，去甲肾上腺素组的MAP在麻醉诱导后5、10和30分钟时显著高于肾上腺素组，表明该药物能够更有效地维持血压水平。然而，去甲肾上腺素组在术中出现了更多的高血压事件，这可能是由于药物的强效作用。尽管如此，这些高血压事件并未导致明显的器官损伤，这说明去甲肾上腺素在维持血压的同时，对其他生理参数的影响相对较小。

在术后并发症的评估中，研究团队采用了一套系统的方法，包括由高级医生（如麻醉科医生、重症监护医生和外科医生）进行的评估，以及由住院医师进行的初步评估。所有评估都基于预设的评估标准和标准化的流程，以确保结果的一致性和准确性。此外，对于那些在术后出现多个并发症的患者，只考虑最严重的并发症进行评分，从而避免了评分的重复和混淆。

研究还分析了不同亚组患者的结果，发现去甲肾上腺素在某些特定亚组中效果更为显著，例如ASA III级患者、无慢性肾病的患者、无慢性阻塞性肺病（COPD）的患者以及男性患者。这些结果提示，去甲肾上腺素在特定高风险人群中可能具有更大的临床价值。然而，对于其他亚组，如ASA II级患者或有慢性肾病的患者，去甲肾上腺素的优势并不明显，这可能意味着该药物的效果受到患者个体差异的影响。

尽管研究结果具有一定的临床意义，但研究也存在一些局限性。首先，这是一个单中心的试验，可能无法完全反映更广泛人群中的情况。其次，研究中术后并发症的发生率高于预期，这可能是由于纳入的手术类型较为复杂，或者患者本身存在较高的基础疾病风险。此外，研究团队还指出，目前关于术中低血压的最佳管理策略仍存在争议，尤其是关于最佳MAP阈值和最合适的血管活性药物选择。

总的来说，这项研究为术中低血压的预防提供了新的思路。去甲肾上腺素的持续输注可能在预防术中低血压和减少术后并发症方面优于肾上腺素的间歇性使用。然而，由于研究的局限性，未来还需要更多多中心的随机试验来验证这些发现，并进一步探索不同血管活性药物对术后并发症的具体影响。此外，研究还强调了术中血流动力学监测的重要性，特别是在高风险患者中，持续监测MAP和每搏输出量可能有助于更好地评估和管理术中低血压。