导致创伤患者漏诊的因素：多发性创伤以及夜间在创伤复苏科就诊的情况

《Injury》：Factors Contributing to Missed Injuries in Patients with Trauma: Polytrauma and Night-time Presentation at the Trauma Resuscitation Unit

本研究旨在识别创伤中心漏诊损伤的因素，通过回顾性病例对照研究（2019-2023年共288例），发现夜间就诊（OR=1.916）和多发伤（OR=2.210）是漏诊独立危险因素，强调需优化夜间人力配置及加强三级检查。

　　

作者：Uido Yeo、Younghwan Kim、Mina Kim、Youngwoong Kim、Jinho Jheong、Gaesung Ha、Lina Ryu、Eun Gyu Ju、Seok Hwa Youn 所属机构：韩国首尔国家医疗中心国家创伤中心外科部门

摘要

引言

在创伤护理中，漏诊（Missed Injuries, MI）指的是在临床重新评估过程中（包括体格检查和额外的诊断测试，如影像学检查）未能发现的损伤。这些重新评估通常根据《高级创伤生命支持》（Advanced Trauma Life Support, ATLs）指南进行。漏诊会显著影响患者的预后，包括发病率、死亡率以及住院时间。本研究旨在识别导致漏诊的因素，以制定策略，提高创伤中心患者的漏诊检测能力和护理效果。

材料与方法

这项回顾性病例对照研究选取了2019年至2023年间入住韩国首尔一家一级创伤中心的288名创伤患者（其中144例有漏诊，144例无漏诊）。通过年份匹配技术随机选择对照组，以确保时间上的平衡。为调整潜在的混杂因素，采用了倾向评分匹配（1:1最近邻匹配，卡尺值=0.1）方法，分别评估夜间就诊和多发性创伤的独立影响。使用条件逻辑回归模型计算调整后的比值比（OR）和95%置信区间（CI）。

结果

漏诊组患者的重症监护病房住院时间和总住院时间显著较长。两组患者在年龄、性别、GCS（格拉斯哥昏迷评分）或ISS（损伤严重程度评分）方面没有显著差异。跌倒是两组中最常见的损伤机制。倾向评分匹配后的逻辑回归分析显示，夜间就诊（调整后OR：1.916；95% CI：1.157–3.174；p=0.012）和多发性创伤（调整后OR：2.210；95% CI：1.023–4.774；p=0.044）均与漏诊独立相关。

结论

夜间就诊或多发性创伤的患者更容易出现漏诊，其中四肢损伤最为常见。这些发现强调了加强创伤团队人员配置的必要性，尤其是在夜间，以确保及时评估并降低漏诊风险。改进人员可用性并促进全面评估的系统级策略可能有助于提升创伤护理的质量和效果。

引言

多发性创伤通常指影响至少两个解剖区域的严重损伤，其中一种或多种损伤具有生命威胁性，或损伤严重程度评分（ISS）≥15 [1,2]。重大创伤通常定义为ISS≥16 [3]。多发性创伤和重大创伤与高死亡率相关，因此需要专门的护理。过去十年间，区域创伤中心的建立显著降低了可预防的创伤死亡率 [4][5][6][7]。这些中心主要负责管理多发性创伤和重大创伤患者。如今，创伤中心还开始关注出院后的生活质量（QoL）、治疗成本和住院时间（LOS）等指标。 许多患者在住院后才会被发现其他损伤 [8][9][10]。在初次和二次评估期间未发现的损伤被称为漏诊（MI）。根据《高级创伤生命支持》（ATLS）指南，初次评估侧重于识别和治疗危及生命的即时损伤，而二次评估则是全面的身体检查，旨在发现所有其他重要损伤 [11]。漏诊往往会对患者的预后产生负面影响，包括生活质量（QoL）和医疗费用 [12][13][14][15][16][17][18]。多项研究强调，在入院后24小时内进行第三次评估（包括体格检查和额外的诊断测试，如影像学检查）对于降低漏诊率和相关并发症的重要性 [8][9][19][20][21]。然而，关于导致漏诊因素的研究仍不够充分。本研究旨在识别这些因素，以制定策略，改善我们创伤中心患者的漏诊检测能力和护理效果。

研究背景与研究对象 这项回顾性病例对照研究在韩国首尔的国家医疗中心进行。该医院自2014年起被指定为国家创伤中心，属于一级创伤中心，主要收治ISS≥16的创伤患者。2019年至2023年间，共收治了1,798名创伤患者。

基线特征 在144例漏诊患者中，43例（29.9%）的损伤属于I型，106例（70.1%）属于II型。有5例患者同时存在两种类型的漏诊，导致计数重叠。总体而言，II型损伤更为常见。共发现170处漏诊部位，涉及多个解剖区域，其中下肢（26.5%）最常受累，其次是上肢（21.8%）和胸部（18.8%）。

讨论 I型漏诊的频率显著低于II型（43例对比106例）。这种差异可能部分归因于两种损伤类型的评估时间窗口不同：I型损伤是在入院后24小时内发现的，而II型损伤则是在24小时后发现的，因此有更长的评估时间。较长的评估时间可能为通过临床观察和重复评估发现漏诊提供了更多机会。

结论 多发性创伤和夜间就诊是创伤患者漏诊的独立风险因素，其调整后的比值比分别为2.210和1.916。降低这些风险的策略包括优化夜间人员配置，以及提高夜间就诊或多发性创伤患者的三级评估质量。值得注意的是，大多数漏诊发生在四肢部位。这一发现表明，加强肌肉骨骼系统的专业支持可能有助于更及时地发现损伤。

伦理声明 本研究已获得研究医院的机构审查委员会批准。由于研究的回顾性质，无需患者签署知情同意书。

作者贡献 - **Uido Yeo**：概念构思、数据分析、方法学设计、初稿撰写 - **Younghwan Kim**：资源提供 - **Mina Kim**：资源提供 - **Youngwoong Kim**：资源提供 - **Jinho Jheong**：资源提供 - **Gaesung Ha**：资源提供 - **Lina Ryu**：数据整理 - **Eun Gyu Ju**：数据可视化 - **Seok Hwa Youn**：资金筹集、数据验证、撰写、审稿与编辑

CRediT作者贡献声明 - **Uido Yeo**：初稿撰写、方法学设计、概念构思 - **Younghwan Kim**：资源提供 - **Mina Kim**：资源提供 - **Youngwoong Kim**：资源提供 - **Jinho Jheong**：资源提供 - **Gaesung Ha**：资源提供 - **Lina Ryu**：数据整理 - **Eun Gyu Ju**：数据可视化 - **Seok Hwa Youn**：撰写、审稿、数据验证、资金筹集

利益冲突声明 作者声明不存在利益冲突。

致谢 本研究得到了韩国卫生福利部资助的区域创伤中心运营支持计划的支持，同时也获得了国家医疗中心公共卫生与医学研究所的研究经费支持。我们衷心感谢这些资金支持，使本研究得以完成。同时，也要感谢Him Chan Lee的协助。