改善先天性甲状腺功能减退患儿的临床护理

《Pediatric Quality & Safety》：Improving Clinical Care for Children with Congenital Hypothyroidism

儿科诊所通过EHR整合SWYC工具提升发育筛查覆盖率至50%，并发现筛查工具显著提高社会工作者转介率（+2.9%），同时验证了语言公平性。

　　在儿童早期发展领域，识别和发展干预的重要性日益凸显。根据美国儿科学会（AAP）的建议，使用经过验证的发育筛查工具是确保儿童早期问题能够被及时发现和干预的关键手段。然而，尽管这些指南被广泛推广，全国范围内的实施率仍然较低，尤其在语言多样性较高的社区中，这种差距可能更加明显。为了解决这一问题，一项质量改进（QI）项目在纽约市的一家城市学术儿科诊所——Cohen Center for Pediatric Comprehensive Care中展开，旨在提高标准化发育筛查工具的使用率，并确保所有语言背景的家庭都能平等受益。

该项目的核心目标是通过引入“儿童良好状态调查”（Survey of Well-being of Young Children，简称SWYC）这一工具，提高8至33个月龄儿童在健康检查中的筛查覆盖率，使超过50%的儿童接受筛查。同时，项目还关注语言公平性，即在英语和非英语家庭中实现筛查工具的均衡使用。SWYC的引入被认为是一种有效的手段，因为它不仅能够帮助医生识别儿童的发育问题，还能通过其内置的评分和建议系统，提高干预决策的准确性。此外，SWYC还涵盖了语言、大运动、精细运动以及个人社会技能等多个发育领域，能够更全面地评估儿童的发展状况。

在项目实施过程中，团队采取了一系列措施来确保工具的有效使用。首先，他们对所有参与的医生和医疗人员进行了系统培训，以提高他们对SWYC的理解和使用能力。其次，为了简化流程，SWYC被整合进医院的电子健康记录（EHR）系统，使医生能够在接诊过程中直接完成筛查，并将结果记录在病历中。这一改变消除了纸质表格带来的不便，例如如何分配表格、如何确保家长有足够的时间和空间填写表格，以及医生在填写后需要手动输入数据所带来的额外工作负担。

SWYC的整合不仅提高了工作效率，还促进了医生与家长之间的沟通。在实际操作中，医生可以在患者入室前完成筛查，而不是依赖家长在等待时填写表格。这种方式减少了家长在填写过程中的压力，同时也确保了筛查结果能够被及时记录和使用。此外，项目团队还通过每日的医疗团队会议（huddle）和电子邮件提醒，不断向医生强调筛查的重要性，并鼓励他们持续使用SWYC。这些策略有效提升了医生对筛查工具的接受度和使用频率。

项目的初步成果显示，SWYC的使用率在实施后的四个月内达到了50%的目标。这一进展不仅表明工具被顺利采纳，还显示出其在不同语言背景家庭中的公平性。尽管英语家庭和非英语家庭在筛查工具的使用上没有显著差异（P = 0.131），但SWYC的引入显著提高了社会工作者（SW）的转介率，这一指标被用作早期干预（EI）转介的替代指标（P = 0.009）。这一结果表明，通过标准化筛查工具，医生能够更准确地识别出有发育问题的儿童，并及时转介到相关服务，从而改善他们的长期发展结果。

项目团队还特别关注语言公平性，确保所有家庭，无论其语言背景如何，都能平等地接受筛查和转介服务。数据显示，在SWYC实施后的时期，英语和非英语家庭在筛查使用率和SW转介率上均无显著差异（P = 0.922）。这一发现对于推动医疗公平性具有重要意义，因为它表明，即使在语言多样性较高的环境中，标准化的筛查工具也能被有效使用，并且不会对某些群体造成不利影响。

在实施过程中，团队还遇到了一些挑战。例如，在最初的试点阶段，纸质表格的使用带来了诸多问题，包括表格供应不足、家长填写不完整以及如何准确识别符合筛查条件的儿童。这些问题在试点阶段被逐一识别并解决，促使团队转向完全的电子健康记录系统。此外，项目团队还发现，医生在使用SWYC时，需要更多的支持和指导，以确保他们能够正确理解和应用这一工具。为此，团队通过举办培训会议、制作视觉指南和提供电子邮件提醒，帮助医生掌握筛查工具的使用方法，并提高他们的信心。

SWYC的实施不仅提升了筛查覆盖率，还改善了医生在识别发育问题时的决策能力。由于其评分系统清晰且易于理解，医生能够更快地判断是否需要进一步的评估或干预。此外，SWYC内置的管理建议也为医生提供了明确的下一步行动指南，使他们能够更高效地处理筛查结果。这些特点使得SWYC成为一种实用且高效的工具，能够适应繁忙的临床环境。

从长远来看，标准化筛查工具的引入对改善儿童发育结果具有重要价值。早期识别和干预能够显著提高儿童的健康状况和生活质量，尤其是在发育障碍的早期阶段。然而，这一过程的实现并非一蹴而就，而是需要持续的教育、支持和监督。在项目实施过程中，团队通过不断调整策略、优化流程和加强医生的参与度，确保了SWYC的顺利推广和使用。

尽管项目取得了显著成果，但仍存在一些局限性。首先，由于数据无法区分社会工作者转介的具体原因，因此无法准确判断其中有多少是专门针对早期干预的。尽管如此，基于诊所的转介模式和医生的反馈，团队认为大部分转介都是与早期干预相关的。其次，电子健康记录系统的使用在不同医疗机构中存在差异，因此SWYC的整合可能在某些地方面临技术或流程上的挑战。为了克服这些障碍，项目团队强调了持续的教育和监督的重要性，并建议医疗机构在引入标准化筛查工具时，应充分考虑其与现有系统的兼容性。

总体而言，这一质量改进项目展示了标准化筛查工具在提高儿童早期发展干预覆盖率方面的潜力。通过电子健康记录系统的整合、医生的培训以及持续的提醒和监督，SWYC的使用率在短时间内得到了显著提升，并且在不同语言背景的家庭中实现了公平性。这一成果不仅为其他医疗机构提供了可借鉴的经验，也为推动医疗公平性和改善儿童健康状况提供了新的思路。未来，随着更多医疗机构采用类似的标准化筛查工具，儿童早期发展的干预和识别工作有望更加系统化和高效化。