完全由机器人辅助的肿瘤整形手术方法：将机器人手术应用于乳房切除术及DIEP皮瓣重建术中

《Plastic and Reconstructive Surgery》：Oncoplastic Entirely Robot-Assisted Approach: Incorporating Robotic Surgery in Both Mastectomy and DIEP Flap Reconstruction

预防性乳腺切除术联合自体瓣重建在BRCA1/2阳性患者中的成本效益分析存在模型假设偏差、数据局限性及支付意愿界定不明确等问题。研究基于马尔可夫链蒙特卡洛模拟，但未考虑MRI监测、瓣损失等成本，亦忽略乳房感觉保留与供体部位并发症的健康效用评估，且未明确界定美国情境下的支付意愿阈值。

　　

在题为“BRCA1/2阳性患者中预防性乳房切除术和自体皮瓣重建的成本效益：马尔可夫链蒙特卡洛模拟分析”的研究中，Smith等人利用马尔可夫链蒙特卡洛模拟的方法来评估BRCA1/2阳性患者进行双侧预防性乳房切除术和自体重建的成本效益。他们的成本效益分析基于Klifto等人使用的质量调整生命年（QALY）计算方法和Medicare费用标准。² Klifto等人在其关于不同乳房重建方式的成本效益比较研究中采用了这些数据。Klifto等人研究中的QALY值是根据塔夫茨大学成本效益分析注册库中的研究确定的平均效用值计算得出的。这些原始研究在科学严谨性和健康效用定义技术上存在差异。³虽然模型有助于探索从实际或伦理可行性角度难以研究的情况，但它们只是对现实的近似，其准确性取决于假设和输入数据的可靠性。正如统计学家George Box所说：“所有模型都是错误的……有些模型是有用的。”⁴

我们赞赏作者尝试对这一复杂且微妙的主题进行建模；然而，一些假设限制了模型的适用性。模型假设BRCA1/2致病突变的诊断发生在25岁，但并没有数据支持这一平均年龄。实际上，BRCA突变通常是在乳腺癌早期诊断时发现的，BRCA1突变多见于40多岁的女性，BRCA2突变多见于50多岁的女性。⁵此外，假设所有35岁及以下的女性都适合进行自体皮瓣重建可能并不准确，因为许多女性在这个年龄尚未完成生育或没有足够的腹部脂肪储备来支持这种手术。该模型没有考虑与磁共振成像监测相关的费用、乳房切除术后疾病复发的风险以及部分或完全皮瓣丢失的情况。同时，假设监测组的重建方式都是植入物为基础的，而预防组的重建方式都是自体的也不准确。作为敏感性分析中改变预期寿命的替代方法，作者本可以模拟不同重建方式的变化，以更贴近实际情况。改进模型假设可能不会改变整体成本效益比的方向，但会使模型更具普遍性。

我们同样注意到模型的有效性依赖于输入数据的准确性。不完整的输入数据可能解释了观察到的反直觉趋势（即，从30岁到35岁的增量成本效益比上升，但从35岁到40岁却下降）。查看原始数据发现，关于臀瓣重建的研究较少，这可能导致结果被低估或存在偏差，正如Klifto等人所指出的。²同样，标准治疗（诊断后立即进行植入物为基础的重建）与预防性乳房切除术和自体重建相比，QALY值降低，这也有悖常理。考虑到通过监测可以保留女性的自然乳房感觉，而感觉与生活质量正相关，⁶我们认为监测应比乳房切除术结合自体重建带来更高的QALY值。我们怀疑在输入的健康效用计算中并未考虑乳房感觉和供体部位的并发症。

最后，正如作者在讨论中提到的，利益相关者的观点对成本效益分析至关重要。作者提出了一个最大成本阈值，认为从社会角度来看，使用深下腹壁穿支皮瓣进行预防性重建是有利的；然而，与欧洲、澳大利亚和加拿大等国家不同，这些国家通过税收大量资助医疗保健并将成本效益分析纳入医疗决策过程，美国缺乏完全或混合社会化医疗体系所带来的社会共识。在美国，医疗成本主要通过更高的保险费和免赔额间接转嫁给患者。因此，50,000美元的支付意愿阈值在美国并不具有现实意义，也难以解释。这是患者愿意自付的金额，还是支付方和患者之间愿意分担的总额？我们如何确定这种分配的比例？这些问题不仅适用于这项研究，也普遍存在于美国的成本效益分析中。我们鼓励未来的作者考虑并尝试回答这些困难但重要的问题。

致谢

这项研究部分得到了美国国立卫生研究院通过癌症中心支持计划（P30 CA008748）的支持，该计划为纪念斯隆凯特琳癌症中心的研究基础设施提供了支持。

披露

作者没有需要披露的财务关系或利益冲突。