综述：肌少性肥胖的临床诊断与治疗指南

《Precision Nutrition》：Guidelines for clinical diagnosis and treatment of sarcopenic obesity

肌少性肥胖（SO）是肌肉减少与肥胖共存的复杂状态，增加老年人和癌症患者残疾、代谢疾病及死亡率风险。需结合BMI、腰围、肌肉功能测试等综合诊断，并采用营养支持、运动及药物治疗等多学科干预，同时注重预防策略分层管理。

　　随着全球老龄化进程的加快和肥胖率的上升，近年来“肌肉减少性肥胖”（Sarcopenic Obesity, SO）这一复杂的临床综合征逐渐受到医学界的重视。SO指的是肌肉质量减少与脂肪过度积累同时存在的状况，常见于老年人和患有慢性疾病的人群，如癌症患者。这种状况不仅影响患者的日常生活质量，还显著增加了残疾、虚弱、跌倒、骨折以及多种慢性疾病（如心血管疾病、2型糖尿病和癌症）的发生风险，同时还会降低患者的生存率和治疗耐受性。因此，对SO进行准确诊断和有效管理，已成为改善患者预后和提升整体医疗水平的重要课题。

目前，关于SO的诊断和治疗仍面临诸多挑战。首先，SO的诊断标准尚未完全统一，不同研究和临床实践中的诊断阈值存在差异，导致其流行率的估计结果也有所不同。例如，在老年人群中，SO的流行率可达28.3%，而在癌症患者中则为15%至20%。这种诊断上的不确定性不仅影响了对病情的准确评估，也对制定统一的治疗策略构成了障碍。因此，全球和区域性的医学组织，如欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）和中国抗癌协会，联合专家团队，通过系统综述、专家共识和多学科协作，逐步形成了一套更为科学和实用的SO诊疗指南，旨在为临床医生提供一个标准化的框架，以统一诊断标准、优化管理方案并改善患者预后。

SO的发病机制复杂，涉及肌肉减少、脂肪堆积及其相互作用的多个方面。随着年龄增长，肌肉蛋白合成能力下降，蛋白质分解增加，导致肌肉质量减少。同时，由于代谢紊乱和慢性炎症，脂肪组织异常增生，特别是在内脏区域，这种现象被称为“内脏脂肪堆积”。内脏脂肪不仅影响代谢健康，还通过释放炎症因子，进一步加剧肌肉分解，形成恶性循环。此外，激素水平的变化，如生长激素、睾酮和胰岛素样生长因子-1（IGF-1）的下降，以及高皮质醇水平，均在SO的发展过程中起到关键作用。肠道菌群失衡也已被认为是SO的重要机制之一，它可能通过破坏肠道屏障功能，导致脂多糖进入血液，从而引发全身性低度炎症和胰岛素抵抗，进而影响肌肉蛋白质合成和脂肪代谢。

为了准确诊断SO，指南提出了一个分阶段的流程，包括筛查、诊断和分期。在筛查阶段，主要依据BMI（体重指数）和腰围（WC）等指标，同时结合临床症状、风险因素和特定的筛查工具，如SARC-F问卷。SARC-F问卷通过评估力量、行走能力、从椅子上站起来的能力、爬楼梯能力以及跌倒情况，帮助识别可能患有SO的患者。然而，该问卷的敏感性较低，因此需要与其他方法结合使用。在诊断阶段，通常采用生物电阻抗分析（BIA）、双能X线吸收法（DXA）或影像学检查（如CT或MRI）来评估肌肉质量和脂肪分布。这些方法各有优劣，例如BIA操作简便、成本较低，但受水分状态、皮肤温度等因素影响，准确性有限；而DXA虽然精准度高，但价格昂贵且不便于普及；CT和MRI则提供了更为详细的脂肪分布图像，但同样面临成本高、辐射暴露等问题。

在分期方面，SO被分为两个阶段。第一阶段（早期）的患者可能存在SO的风险因素，如年龄超过70岁、患有慢性疾病或恶性肿瘤，但尚未出现由肌肉减少和脂肪堆积导致的并发症。第二阶段（晚期）的患者则已经表现出至少一项与肌肉减少和脂肪堆积相关的并发症，如代谢异常、心血管或呼吸系统疾病、跌倒、步速减慢或日常活动能力下降。第二阶段患者通常伴有严重的肥胖、显著的肌肉流失和明显的功能障碍，需依赖药物和辅助设备来维持日常生活，从而导致生活质量的显著下降。由于目前尚无国际疾病分类（ICD）代码专门用于SO，其定义、诊断和分期仍在不断优化中。

在治疗方面，指南强调了多学科协作的重要性，建议通过营养干预、运动治疗和药物治疗相结合的方式，对SO进行综合管理。对于营养干预，指南指出应确保每日摄入足够的高质量蛋白质，以维持或增强肌肉质量。推荐的蛋白质摄入量为每公斤体重1.2至1.5克，来源包括瘦肉、鱼类、蛋类、乳制品和豆制品等。同时，应限制高升糖指数的碳水化合物摄入，采用低炎症饮食，如减少炎症因子含量高的食物，并避免油炸或烧烤等不健康的烹饪方式。此外，维生素D和Omega-3脂肪酸的补充也被认为有助于改善肌肉功能和代谢状态，而HMB（β-羟基-β-丁酸）等营养补充剂可能对肌肉力量的恢复有所帮助。

运动干预是SO治疗的核心之一。指南建议患者进行个性化的运动处方，包括抗阻训练、柔韧性训练和有氧运动。抗阻训练有助于增加肌肉质量，改善肌肉分布和结构；柔韧性训练则可以提升肌肉功能，降低跌倒风险；而有氧运动则有助于减少内脏脂肪。结合营养和运动干预，能够更有效地改善肌肉健康、代谢状态和整体身体功能，从而降低SO相关的健康风险。

尽管目前尚无专门针对SO的药物，但已有多种药物被用于改善肌肉减少和肥胖问题。例如，Sarconeos（BIO101）通过激活蛋白质合成和能量产生通路，改善肌肉功能，目前正在进行第三阶段临床试验；Anamorelin在日本已被批准用于癌症恶病质的治疗，可刺激食欲和蛋白质合成，从而维持肌肉质量，但需监测体重和血糖变化；Ponsegromab通过靶向GDF-15，已被证明可改善肌肉质量和体力活动水平，第三阶段试验正在计划中。此外，针对肌肉减少的药物还包括肌生成素抑制剂如Bimagrumab，但其长期安全性和疗效仍需进一步研究。对于肥胖的治疗，指南推荐使用FDA批准的抗肥胖药物，如奥利司他（Orlistat）、GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、塞马 glutide）以及食欲抑制剂（如芬特明-托吡酯、纳曲酮-布普品）。这些药物虽然有助于体重管理，但需注意其对肌肉质量的影响，并在治疗过程中定期监测身体成分变化。

对于癌症患者而言，SO对治疗效果和患者生存率具有显著影响。因此，指南特别强调在癌症治疗计划中应考虑患者的肌肉质量，以优化治疗方案并减少副作用。多学科团队（MDT）的介入在癌症相关SO的管理中尤为重要，通过调整抗肿瘤治疗策略，如手术、化疗、放疗或靶向治疗，以改善患者的肌肉状态和生存预后。

在SO的长期管理中，定期的体成分分析和血液指标监测是必要的，以评估肌肉质量和脂肪分布的变化，并及时调整治疗策略。此外，指南还建议对患者的能量摄入进行严格管理，避免营养不良或过度运动导致的肌肉流失。骨密度检测也应纳入常规评估中，以预防骨质疏松，尤其是对男性患者而言，低瘦体重和肌肉力量与较差的骨健康密切相关。同时，应关注患者的心理健康，因为SO与认知功能下降、抑郁和焦虑等心理问题相关，需要相应的心理干预措施。

为了预防SO的发生，指南提出了三级预防策略。一级预防主要针对高危人群，如老年人，通过健康教育、推广均衡饮食和鼓励规律运动，以降低SO的流行率。二级预防则侧重于对高风险个体进行定期体成分分析、血液生化检测和早期发现肌肉流失或脂肪堆积，及时采取个性化饮食和运动干预。三级预防则针对已经确诊的SO患者，提供全面的治疗方案，包括饮食调整、运动干预和药物治疗，以改善肌肉质量、减少脂肪、预防并发症并提升生活质量。

综上所述，SO作为一种与衰老、慢性炎症和内分泌失调密切相关的复杂临床综合征，对患者的健康和生活质量产生了深远影响。目前，尽管在诊断和治疗方面已取得一定进展，但仍需进一步研究其发病机制、优化诊断标准和开发个体化治疗方案。通过多学科协作、科学的营养干预、针对性的运动疗法和适当的药物治疗，可以有效改善SO患者的健康状况，提升其生活质量，并降低相关疾病的发病率和死亡率。未来的研究应更加关注SO的分子机制，推动诊断和治疗手段的创新，以实现更精准、更有效的临床管理。