肝硬化患者机械通气拔管失败的发生率与预后：一项前瞻性多中心研究的二次分析

《Annals of Intensive Care》：Incidence and outcomes of extubation failure in mechanically ventilated patients with cirrhosis: a post-hoc analysis of a prospective multicenter study

本研究针对肝硬化这一高危人群，探讨了ICU中机械通气拔管失败的发生率及预后。通过对法国26个ICU的1443例患者进行事后分析，发现肝硬化患者拔管后7天内再插管率显著高于非肝硬化患者（21% vs 13%），且再插管与更长的ICU住院时间和更高的院内死亡率趋势相关。该研究首次明确了神经系统功能不全是肝硬化患者早期再插管的主要原因，为临床识别和管理高危患者提供了重要依据。

　　

在重症监护病房（ICU）中，机械通气是挽救生命的重要支持手段，但成功脱离呼吸机并拔管同样充满挑战。对于肝硬化患者而言，这一过程尤为艰难。肝硬化患者常因急性失代偿和器官功能衰竭入住ICU，其中约69%需要接受有创机械通气（Invasive Mechanical Ventilation, IMV）。令人担忧的是，这些患者的死亡率高达50%-90%，因此临床医生往往将关注点集中在生存率上，而对拔管失败这一关键环节的研究相对有限。

拔管失败通常定义为拔管后48-72小时内需要重新插管，有时时间窗会延长至7天，特别是当拔管后使用了无创通气（Noninvasive Ventiation, NIV）或高流量鼻导管氧疗（High-flow Nasal Oxygen, HFNO）时。再插管与机械通气时间延长、气管切开需求增加、医疗费用上涨和死亡率升高密切相关。已知某些患者群体，如慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）、脑损伤、肥胖和慢性心脏病患者，再插管发生率较高。肝硬化患者具有其特殊性（肝性脑病、腹水、肌肉减少症），这些因素可能以不同方式影响拔管后的预后。

目前，尚无已发表的数据专门探讨多中心危重患者队列中肝硬化患者拔管失败的问题。Aarab等人假设，肝硬化患者拔管失败的发生率将高于非肝硬化患者，且经历拔管失败的肝硬化患者将面临更差的预后。为了验证这一假设，研究人员对FREE-REA研究进行了事后分析，旨在比较伴有和不伴有肝硬化的机械通气患者拔管失败的发生率、原因、危险因素和结局。

为了回答这些临床问题，研究人员开展了一项严谨的科学研究。他们利用了FREE-REA研究的数据，这是一项在法国26个ICU进行的前瞻性、观察性、多中心研究，时间跨度为2013年12月至2015年5月。研究纳入了所有在参与ICU接受拔管的连续成年患者，排除了年龄小于18岁、孕妇、缺乏知情同意以及带有不重新插管指令的拔管病例。如果患者经历多次拔管，仅考虑第一次事件。研究获得了伦理委员会批准，并遵循STROBE观察性研究指南。

研究的关键方法包括：患者根据已知肝硬化病史分为“肝硬化”组和“非肝硬化”组；肝硬化诊断基于既往组织学结果或临床、生物学、内镜和/或影像学发现的组合；主要结局是拔管失败的发生率，定义为拔管后7天内需要重新插管；次要结局包括48小时内再插管率、ICU住院时间、院内死亡率等；采用多变量逻辑回归模型识别拔管失败的独立危险因素；使用Kaplan-Meier方法生成60天内生存曲线。

研究结果描述

研究期间共分析了1443例患者，其中165例（11%）患有肝硬化。总体而言，记录了201例（14%）拔管后7天内再插管事件。

主要结局

肝硬化患者拔管后7天内再插管的发生率显著高于非肝硬化患者：34/165（21%）对比167/1278（13%），比值比为1.73，具有统计学意义。

次要结局

拔管后48小时内再插管的发生率在两组间无显著差异。敏感性分析按机械通气时间长短和入院原因（术后 vs. 内科）进行，结果相似。在肝硬化患者中，比较拔管成功与失败组， unsurprisingly，再插管患者结局更差，死亡率显著更高。在经历拔管失败的患者中，肝硬化患者ICU住院时间和院内住院时间均显著长于非肝硬化患者，院内死亡率也更高，但未达到统计学显著性。

拔管失败的原因和危险因素

多变量分析确定，ICU因休克入院是肝硬化患者拔管失败的唯一特异性独立危险因素。在肝硬化患者中，48小时内再插管的主要原因是神经系统功能不全。

拔管程序

拔管程序和自发呼吸试验的特征在肝硬化与非肝硬化患者间存在差异。肝硬化患者更常使用压力支持进行自发呼吸试验，而再插管套件准备和预防性使用无创通气则较少。

讨论部分深入分析了本研究的发现。主要结果是，与无肝硬化患者相比，肝硬化患者拔管后7天内再插管的发生率显著更高。在肝硬化患者中，拔管失败的唯一特异性危险因素是因休克入住ICU。经历拔管失败的肝硬化患者，其ICU住院时间和总住院时间均显著长于非肝硬化患者，并且院内死亡率有更高的趋势。48小时内再插管的主要原因是神经系统功能不全。

肝硬化患者是机械通气脱机人群中一个独特的亚组。拔管失败可由潜在可改变的因素（腹水、胸水、脑病、肺部感染、容量超负荷）和不可改变的因素（肌肉减少症、营养缺乏、肝肺综合征、门脉性肺动脉高压）解释。本分析揭示了再插管模式的分歧，表明肝硬化患者拔管后3至7天发生的再插管不成比例地增加。这提示潜在的延迟并发症影响了呼吸功能，例如肝性脑病的发展或恶化、腹水，或拔管后感染易感性增加。

有趣的是，虽然肝硬化患者再插管率更高，但与非肝硬化患者相比，未观察到总死亡率的统计学显著差异。研究人群代表了经过精心选择、被认为足够稳定以尝试拔管的患者子集，可能比广泛的危重肝硬化患者预后更好。这种预选择可能减弱了再插管对总死亡率的影响。

与其他高危人群相比，本研究的肝硬化患者队列显示出相似的拔管失败率。拔管前后的管理差异也显现出来。肝硬化患者在拔管前更常使用压力支持进行最简易的自发呼吸试验，再插管套件的准备较少。这些发现提示对肝硬化患者拔管风险认知和管理方法的潜在差异。

拔管失败一直与死亡率增加相关。在这165例存活至拔管的肝硬化患者队列中，根据拔管失败与否，观察到院内死亡率分别为47%和7%。在经历拔管失败的患者中，肝硬化患者也显示出更高的院内死亡率趋势。ICU和院内住院时间在经历拔管失败的肝硬化患者中显著更长。

据研究者所知，这是首次报告了选择性肝硬化患者48小时内拔管失败的原因。再插管的主要原因是神经系统功能不全，其次是非心源性呼吸功能不全。这与非肝硬化患者的主要原因形成对比。

研究的优势包括多中心前瞻性设计、较大的样本量以及系统的数据收集。局限性包括：再插管主要原因的分类存在挑战；研究反映了2013年至2015年法国的ICU实践，当时高流量鼻导管氧疗使用不多；未区分稳定期肝硬化和急性-on-慢性肝衰竭；排除了带有不重新插管指令的患者，可能低估了真实的再插管率。

总之，这项对1443例危重患者的大型多中心队列的事后分析表明，肝硬化患者拔管后7天内再插管的发生率是非肝硬化患者的1.6倍。在肝硬化患者中，神经系统功能不全是48小时内再插管的主要原因。拔管失败与更长的ICU和医院住院时间相关，并且在肝硬化患者中观察到更高的院内死亡率趋势。这些发现需要通过专门的前瞻性研究来证实。该研究强调了在因失代偿性肝硬化入院的ICU患者中，进一步研究拔管失败潜在机制和特异性危险因素的必要性，最终可能改善这一脆弱人群的临床指南和患者结局。