颅内动脉瘤血管内治疗中个体化最佳工作投照角度的共识研究：同一动脉瘤，不同投照视角？

《CardioVascular and Interventional Radiology》：Aneurysm Specific Working Projections for the Endovascular Treatment of Intracranial Aneurysms—Same Aneurysm, Different Working Projections?”

本研究针对颅内动脉瘤（IA）血管内治疗（EVT）中缺乏理想工作投照角度标准的问题，由10位神经介入医师通过模拟软件对20例IA进行双平面工作投照（BWP）选择与评估。结果显示虽存在个体差异，但19/20动脉瘤至少存在一个高共识投照角度（Fleiss‘ κ=0.81），颈部、载瘤动脉及分支血管清晰度是主要评估标准。该研究为优化EVT操作流程及人工智能辅助投照规划提供了关键依据。

　　

随着脑部横断面成像技术的普及，未破裂颅内动脉瘤（UIA）的检出率持续攀升，其患病率已达2-3%。每年全球近50万人遭受动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的威胁，其中超过80%的病例源于颅内动脉瘤破裂。尽管血管内治疗（EVT）因其微创性和良好预后逐渐成为主流选择，但手术成功的关键——确保动脉瘤完全闭塞并规避并发症——高度依赖于术中对动脉瘤形态的精准呈现。令人意外的是，历经数十年技术演进，如何选择最利于器械操作的工作投照角度这一基础问题，竟从未成为系统研究的焦点。临床实践中，C型臂的运动限制或动脉瘤的特殊解剖位置常使术者陷入“看得清才能做得好，但就是看不全”的困境，可能直接限制治疗选择或升高手术风险。

为此，发表于《CardioVascular and Interventional Radiology》的研究《Aneurysm Specific Working Projections for the Endovascular Treatment of Intracranial Aneurysms-Same Aneurysm, Different Working Projections?》首次聚焦于此。研究团队假设不同术者对同一动脉瘤的理想工作投照存在显著差异，而这种差异可能与手术并发症存在潜在关联。为验证该假设，他们设计了一项多中心观察者共识研究。

研究团队从三年内的病例库中筛选出207例前循环囊状侧壁或分叉部窄颈动脉瘤（颈宽<4毫米，瘤体/颈比>2），并随机抽取20例（其中10例接受EVT，10例接受显微外科夹闭）作为研究对象。所有病例均具备高质量的三维数字减影血管造影（3D DSA）图像。核心技术方法包括：1）利用自主研发的模拟软件（具备双平面投照模拟功能，可无视物理碰撞限制）进行投照选择；2）由5位初始评估者（IR）为每个动脉瘤独立选择其认为最优的双平面工作投照（BWP）；3）另外5位共识评估者（AR）对100个选定BWP进行盲法评估（同意/反对），并记录反对理由（如颈部、载瘤动脉、分支血管显示不清等）；4）采用Fleiss‘ κ和Cohen’s κ进行观察者间一致性分析；5）使用C型臂模型验证BWP在真实场景中的可行性。

Determination of Agreement to Working Projections

总体分析显示，尽管不同评估者为同一动脉瘤选择的特定BWP存在异质性，但就“至少存在一个合适投照”而言，达成了强共识（Fleiss‘ κ = 0.81）。19个动脉瘤至少有一个BWP获得所有AR的一致同意，15个动脉瘤至少有两个此类投照。然而，个体动脉瘤的共识度存在波动，例如动脉瘤6的共识度较低（κ = 0.48），而动脉瘤20的所有选定投照均获全票通过。个体评估者间的一致性也存在差异，一位评估者（IR 5）选择的投照获得了极高的共识（κ = 0.93），提示其视角可能更符合普遍认可的最佳实践标准。

Reasons for Rejecting the BWP

在100个被评估的BWP中，49个获得全体AR批准。在遭否决的投照中，否决理由分布均匀：载瘤动脉显示不清（39%）、动脉瘤颈部显示不清（37%）、关联分支血管显示不清（31%）是三大主因。另有19%的否决源于“其他原因”，如B投照中动脉瘤显示不佳或其他血管重叠。28个遭否决的BWP存在多重问题。这明确了评估一个“好”投照的核心标准：必须同时清晰展示颈部、载瘤动脉和分支血管。

Feasibility with Physical Restrictions

理论上的最优投照需经受现实考验。分析表明，仅20%的选定BWP无需任何调整（如微调角度或改变患者头位）即可在真实的ARTIS icono双平面系统上实施。绝大多数（80%）面临C型臂与患者或手术台的碰撞问题。这凸显了在理想规划与临床实践之间搭建桥梁的必要性。

collision between the C-arms(green and blue) or the examination table. In contrast, the projection selected by Initial Rater 5 C, D was not feasible due to a collision of the two C-arms(orange)

本研究结论指出，针对颅内动脉瘤的EVT，存在个体化且可获得专家共识的“最佳”工作投照角度。清晰显示动脉瘤颈部、载瘤动脉及分支血管是达成共识的关键解剖学标准。尽管共识投照角度存在，但其在真实世界中的实施常受物理限制挑战。因此，未来的研究需要深入探讨通过调整患者头位或微调投照角度来克服这些物理限制的实际效益，并最终评估非最优BWP与EVT并发症风险之间的潜在关联。这项研究为建立EVT工作投照的标准化评估奠定了基础，其成果有望融入临床培训，并为开发人工智能辅助的投照角度优化应用程序提供关键数据，从而提升手术的安全性与可重复性。