膝关节炎患者行膝动脉栓塞术后膝关节置换术的安全性分析

《CardioVascular and Interventional Radiology》：Safety of Knee Arthroplasty Following Genicular Artery Embolization for Knee Osteoarthritis

本刊推荐：针对膝关节炎(OA)患者行膝动脉栓塞术(GAE)后可能影响后续膝关节置换术(KA)安全性的担忧，本研究回顾性分析了48例GAE后行KA的患者。结果显示，KA术后不良事件(AE)发生率为8.3%，其中仅4.2%为可能与GAE相关的伤口愈合问题，且全部缓解。研究表明，GAE并未显著增加KA风险，可作为推迟KA的桥梁疗法。

　　

膝关节骨关节炎（Osteoarthritis, OA）是一种常见的退行性关节疾病，给全球数百万患者带来持续的疼痛和功能障碍。对于晚期患者，膝关节置换术（Knee Arthroplasty, KA）是公认的有效治疗手段，能够显著改善生活质量。然而，KA本身并非没有风险，它伴随着一系列可能的术后并发症，如伤口愈合问题、假体周围感染、血栓事件等。此外，并非所有患者都适合或愿意立即接受KA手术，他们可能因为对漫长恢复期的担忧、身体状况暂时不佳或其他个人原因，希望将手术推迟到更合适的时机。

正是在这种临床需求背景下，一种微创介入治疗技术——膝动脉栓塞术（Genicular Artery Embolization, GAE）应运而生。GAE通过栓塞膝关节周围异常增生的血管（即滑膜动脉过度血管化），来减轻OA相关的炎症和疼痛。对于部分患者，GAE可以作为一种替代疗法，有效控制症状，甚至暂时避免或推迟进行KA。然而，一个随之而来的重要临床问题浮出水面：GAE通过阻断部分膝关节的血供来起效，这是否会影响到未来可能进行的KA手术？理论上，血供的减少可能会影响手术切口的愈合、增加感染风险或影响假体的骨整合。因此，评估GAE后行KA的安全性，对于确立GAE在OA阶梯治疗中的地位至关重要，直接关系到临床决策和患者利益。

为了回答这个关键问题，由Helen Albrecht、Lucas R. Cusumano、Mark Little、Erik N. Zeegen、Ahmad Al-rekabi、Nev Davies和Siddharth A. Padia组成的研究团队开展了一项多中心回顾性研究，其成果《Safety of Knee Arthroplasty Following Genicular Artery Embolization for Knee Osteoarthritis》发表在放射介入领域的专业期刊《CardioVascular and Interventional Radiology》上。这项研究旨在系统评估GAE后接受KA的患者其术后不良事件的发生情况，探讨GAE是否构成未来KA的禁忌证。

为了开展这项研究，研究人员采用了几个关键技术方法。首先，这是一项经机构审查委员会（IRB）批准的多中心回顾性研究，时间跨度为2019年1月至2024年7月。研究队列来源于两个机构共300例因症状性膝关节炎接受GAE治疗的患者，其中最终有47名患者（共48个膝关节）在GAE后接受了KA，被纳入最终分析。GAE技术由经验丰富的介入放射科医生执行，核心步骤包括通过数字减影血管造影（DSA）和锥形束CT（CBCT）识别膝关节周围的异常血管，然后使用100微米Embozene或100-300微米Embosphere栓塞微粒进行栓塞，栓塞终点是异常血管丛“修剪”而正常血流保持。KA则由16位骨科医生在10家医院完成。研究人员通过回顾电子病历，收集了患者 demographics（人口统计学特征）、GAE操作细节、KA手术信息以及KA术后随访记录，重点分析了不良事件（AEs）的发生情况，并将其分类为可能与GAE相关的伤口愈合事件（如伤口愈合延迟、裂开、组织坏死）和其他非特异性事件（如感染、出血等）。统计方面，使用GraphPad Prism软件进行比较分析，P值<0.05认为有统计学意义。

患者特征

研究共分析了48个膝关节（47名患者）。患者平均年龄为68.3±10.4岁，平均身体质量指数（BMI）为27.7±5.1 kg/m²。膝关节OA的严重程度根据Kellgren-Lawrence (KL)评分评估，范围从1级到4级，中位数为3级。在GAE过程中，平均每例手术栓塞了1.8±0.7条膝动脉，最常栓塞的动脉是下降膝动脉（58.3%），其次是下内侧动脉（39.6%）、下外侧动脉（29.2%）、上内侧动脉（29.2%）和上外侧动脉（16.7%）。这些基线数据为后续的安全性分析提供了背景。

膝关节置换术手术

所有48例KA均在GAE后进行，平均间隔时间为512±330天。KA手术包括39例（81.2%）全膝关节置换术（TKA）和9例（18.8%）部分膝关节置换术（PKA），所有部分置换均发生在GAE治疗过的内侧间室。KA术后平均随访时间为369±350天。所有KA手术均取得了初级技术成功。

不良事件

分析KA术后记录发现，共有4例（4/48, 8.3%）不良事件（AEs）被报告。其中，2例（2/48, 4.2%）被归类为可能与GAE相关的伤口愈合问题：一例是术后4周出现伤口裂开，需要进行切口清创引流；另一例是术后7周出现小面积皮肤焦痂，通过缝合钉处理。这两例事件均完全缓解，并被归类为3级并发症。另外2例（4.2%）AEs被认为与GAE无关，包括一例缝线脓肿和一例手术切口处非感染性液体渗出，均被归类为2级并发症。其余44例（91.7%）KA术后未发生AEs。未出现出血或血管相关并发症。

研究人员进一步比较了发生AEs组（n=4）与未发生AEs组（n=44）的各项指标。结果显示，两组在平均年龄（64.3±4.2岁 vs. 68.7±10.7岁，P=0.239）、BMI（25.4±2.67 kg/m²vs. 27.9±5.2 kg/m²，P=0.324）、栓塞动脉数量（2.0±0.8 vs. 1.8±0.7，P=0.693）以及GAE与KA之间的间隔时间（491.8±416.5天 vs. 513.4±326.6天，P=0.787）方面均无统计学显著差异。此外，两组在栓塞的具体动脉类型、KL评分分布以及所使用的栓塞微粒类型（Embosphere vs Embozene）上也无显著差异。

研究结论与讨论

本研究的主要结论是，对于因膝关节炎接受GAE治疗的患者，后续进行膝关节置换术（KA）的相关不良事件（AEs）发生率较低，且事件性质多为轻微。具体而言，总体AE发生率为8.3%，其中仅4.2%被认为可能与GAE相关（伤口愈合问题）。这一发生率与已发表的关于单纯KA术后并发症的研究数据相当，甚至低于美国国立卫生研究院（NIH）报道的KA术后任何AE发生率（21%）和严重AE发生率（6%），也低于文献中报道的KA术后伤口愈合问题发生率（7.6%）。统计比较也显示，发生AE和未发生AE的患者组在多项基线特征和手术参数上均无显著差异，这进一步支持了GAE并未显著增加KA风险的结论。

研究团队对这一令人鼓舞的结果进行了解释。他们认为，GAE后KA的低并发症率可能与GAE操作技术的精细化有关。关键点在于：首先，选用了合适大小的永久性栓塞微粒（100-300微米），旨在消除异常血管网，同时避免栓塞过于远端导致靶组织（如皮肤、骨骼）缺血。研究中未使用小于100微米的微粒，因为既往有研究提示更小的微粒可能与神经损伤等并发症风险相关。其次，严格掌握了栓塞终点，即造影显示异常充血消失，但膝动脉的一级和二级分支血流仍然保持，这与子宫动脉栓塞等要求完全阻断血流的操作不同，从而最大程度地保留了周围组织的血供。

当然，研究者也坦诚地指出了本研究的局限性。主要包括样本量相对较小（尽管是当前该主题下最大的研究），这限制了统计效力；回顾性研究设计可能导致轻微AEs漏记；缺乏KA术后功能疗效的标准化评估（如WOMAC评分）；以及不同介入放射科医生和骨科医生操作技术的差异可能带来的影响。此外，由于缺乏直接比较的对照组（即未行GAE直接行KA的患者），GAE与AEs之间的直接因果关系仍是推测性的，需要未来更大型、前瞻性的研究来验证。

尽管存在这些局限性，本研究提供了迄今为止最有力的证据，表明GAE并不会对后续KA的安全性构成显著威胁。其重要意义在于，为临床医生和患者提供了重要的决策参考：GAE不应被视为未来KA的禁忌证。对于希望通过非手术方式缓解疼痛、或将KA推迟到更合适时机（如完成重要工作、改善整体健康状况后）的膝关节炎患者，GAE可以作为一个安全有效的“桥梁”疗法。这无疑拓宽了膝关节炎的个体化治疗选择，尤其有利于那些对立即手术有顾虑的患者群体。

总之，这项发表在《CardioVascular and Interventional Radiology》上的研究填补了膝关节炎微创介入治疗与终极手术疗法衔接过程中的一个重要知识空白。它表明，在规范操作下，GAE作为一种缓解疼痛的有效手段，并不会以牺牲未来KA的安全性为代价。这一结论有助于推动GAE更合理、更自信地应用于膝关节炎的临床治疗路径中，最终使患者受益。