综述：家庭健康寻求行为及对非正式支付的反应：经济地位是否重要？

《Health Economics Review》：Household health-seeking behaviour and response to Informal payment: does economic status matter?

本综述基于尼日利亚实地调查，揭示了经济地位如何塑造家庭健康寻求行为及应对非正式支付（一种腐败形式）的策略。研究发现，较富裕家庭更可能使用医院并支付更高额非正式费用，而贫困家庭则被迫转向低质量服务。文章呼吁通过自动化支付系统和全民健康覆盖（UHC）等改革，以解决非正式支付对医疗可及性的负面影响，为实现卫生公平提供关键证据。

　　

引言

腐败是影响健康寻求行为的一个主要因素。然而，关于腐败如何影响不同人群在向正规医疗机构寻求医疗服务时的实证研究证据仍然匮乏。本文提供了新的证据，说明非正式支付这一主要的腐败形式如何影响人们的健康寻求行为，以及家庭经济地位在尼日利亚如何持续助长了这一现象。健康寻求行为受到家庭可用资源和制约因素以及医疗系统特征的双重影响。家庭特征，如社会经济地位、教育和信息获取，影响着是否寻求护理以及去哪里寻求护理的决定。在这些特征中，家庭财富及其在健康寻求行为中的作用相对研究不足，但若要解决护理寻求方面的不平等，理解其与其他家庭特征的相互作用至关重要。

方法

在通过预测试排除冗余问题并简化复杂术语后，我们使用访谈员管理的问卷对尼日利亚南部和北部的埃努古州和卡诺州的1,652户家庭进行了调查，采用了多阶段抽样方法。首先，根据与研究团队的接近程度、卫生系统差异、社会背景和相对安全性，有目的地选择了卡诺州和埃努古州。接下来，根据地方政府的特征将其分类为城市、半城市或农村，并在每个类别中选取地方政府区域。最后，有目的地选择了在访谈前六个月内曾使用过公共设施服务的家庭。

数据收集于2022年11月至12月期间进行，由80名研究助理在12名主管的监督下完成。为了衡量家庭经济状况，我们根据自我报告的所有物（如电视、收音机、冰箱、空调、电脑/笔记本电脑、手机、平板电脑、自行车、摩托车、汽车、煤油灯、发电机和充电灯）构建了一个资产指数。使用主成分分析（PCA）生成资产指数。家庭被分为五个财富五等分：极端贫困、贫困、中等、富裕和极端富裕。

使用描述性统计来分析家庭健康寻求行为、支付策略、对医疗保健中非正式支付的反应以及资产指数的分布。为了评估家庭经济状况对向医疗保健提供者支付的非正式费用金额的影响，我们使用了普通最小二乘法（OLS）回归模型。为了识别影响进行非正式支付可能性的因素，我们应用了二元逻辑回归模型。最后，我们使用多项逻辑回归来分析非正式支付及其与家庭经济状况的相互作用对健康寻求行为的影响。

结果

描述性分析

描述性统计结果显示，家庭平均非正式支付金额为1,827.02奈拉（约合2.10美元）。平均家庭经济状况（基于资产所有权）为-0.02。在医疗保健利用方面，平均就诊次数为2.5次，平均家庭规模为7.96人。平均正规教育年限为11.62年，接受治疗者的平均年龄为29.59岁。在接受调查的家庭成员中，女性占60.28%，男性占39.72%。此外，50.09%的家庭位于埃努古州，83.11%的受访者表示自己是家庭内寻求护理的主要决策者。51.27%的家庭承认在使用公共设施接受护理时进行了非正式支付。大多数家庭使用卫生中心或卫生所（54.48%）作为公共护理来源，33.05%使用地区/综合/乡镇医院。

经济状况在家庭健康寻求行为中的作用

分析显示，家庭健康寻求行为因经济状况而异。极端贫困家庭中最大比例的访问（64.46%）发生在初级卫生保健中心/卫生所，而极端富裕家庭使用三级医院的比例（24.17%）显著高于极端贫困家庭（7.53%）。这表明，经济状况显著影响了家庭对医疗机构级别的选择，富裕家庭更可能利用更高级别的医疗服务。

医疗服务的支付

数据显示，非正式支付在公共设施中普遍存在。尽管知道不应支付，但仍有相当比例的家庭为咨询、药品、消耗品/供应品、诊断测试以及证书或其他行政费用支付了非正式费用。值得注意的是，富裕家庭在大多数类别中进行非正式支付的比例往往高于贫困家庭，例如为咨询付费的比例，富裕家庭为36.36%，极端富裕家庭为26.96%，而极端贫困家庭为26.32%。然而，在为医疗消耗品/供应品付费方面，各经济阶层之间没有显著差异，大多数家庭（约62%）都进行了此类支付。

经济状况与家庭在利用医疗服务时参与腐败行为的关联

逻辑回归分析揭示，家庭经济状况与进行非正式支付的可能性之间存在明确关系。与极端贫困家庭相比，经济状况为中等的家庭进行非正式支付的可能性显著高出42%。这种趋势随着财富的增加而加剧；富裕家庭的可能性高出116%，而被归类为极端富裕的家庭的可能性甚至更高，达到186%。除了经济状况，其他因素也起作用。家庭规模越大，进行非正式支付的可能性越高。同样，接受正规教育年限越长的家庭成员，进行此类支付的可能性也越高（高出98%）。然而，年龄和性别似乎有相反的影响。年龄较大的患者进行非正式支付的可能性略低（降低1%）。女性家庭成员进行非正式支付的可能性比男性低48%。居住地也有影响，卡诺州的家庭进行非正式支付的可能性比埃努古州的家庭低37%。

家庭经济状况与非正式支付水平的关联

OLS回归结果显示，经济状况和其他因素影响着家庭在公共医疗机构寻求护理时支付的非正式费用金额。被归类为极端富裕的家庭支付的非正式费用平均比极端贫困五等分中的家庭高出46%。就医次数也有显著影响：每增加一次就诊，非正式支付增加23%。家庭规模的影响较小，每增加一名成员，非正式支付增加6%。相反，教育具有缓解作用：每多接受一年正规教育，非正式支付金额减少36%。年龄也略微减少了非正式支付，年龄每增加一岁，支付减少0.2%。还观察到性别差异：女性受访者支付的非正式费用比男性受访者低24%。

对公共机构腐败行为的健康寻求反应及经济状况的作用

多项逻辑回归分析探讨了腐败对家庭医疗选择的影响以及经济状况在形成这些决策中的作用。进行非正式支付的可能性并不显著影响家庭选择地区/综合/乡镇医院而非初级卫生中心/卫生所。然而，非正式支付显著降低了家庭选择三级医院而非初级卫生中心/卫生所的可能性。进行非正式支付的家庭选择三级医院的可能性降低了42%。当考虑经济状况时，这种效应变得更强：基于其财富进行非正式支付的家庭寻求三级机构护理的可能性降低了69%。

讨论

本研究考察了家庭经济状况如何影响尼日利亚两个州（埃努古和卡诺）公共医疗系统内的健康寻求行为和对非正式支付的反应。研究结果揭示了不同收入水平之间的显著差异，反映了尼日利亚和许多撒哈拉以南非洲国家存在的更广泛的结构性不平等。最低经济阶层的家庭主要依赖卫生所和初级卫生中心，而最高阶层的家庭更可能利用三级医院。这种模式符合预期，因为三级医院拥有更熟练的人员和更好的资源，被认为能提供更高质量的护理，因此更具吸引力。然而，使用这些设施通常取决于家庭的财务能力，这解释了为什么较富裕的家庭更可能去那里寻求护理。这些差异破坏了尼日利亚政府通过其三级医疗系统促进公平获取的目标。实际上，获得优质护理的机会在很大程度上由支付能力决定。

较富裕的家庭明显比较贫困的家庭更可能进行非正式支付，即使知道这些支付是非官方的。这表明，经济状况较好的家庭更愿意参与非正式交易以获得服务。在尼日利亚这种以系统资金不足和监督有限为特征的背景下，此类做法尤其令人担忧。与认为贫困家庭在寻求医疗保健时更可能进行非正式支付的研究结果相反，我们的结果呈现了不同的情况。这种差异可能是由于较富裕家庭获得护理的速度相对较快。尽管如此，我们的研究结果表明，贫困家庭仍然进行非正式支付，并且与较富裕家庭相比，承受着不成比例的更沉重的财务负担。

我们的研究结果还揭示，过度的非正式收费驱使家庭离开公共机构，转向私人医疗保健提供者，在那里这种未经批准的支付较少见。尽管这种转变影响所有社会经济群体，但它突出了解决非正式支付的紧迫性。此外，与非正式支付相关的财务压力常常迫使贫困家庭寻求成本较低的替代方案，这些方案可能提供质量较低的护理并带来严重的健康风险。相比之下，较富裕的家庭能够负担得起私人医疗，进一步加剧了在获取和健康结果方面的差距。

局限性

尽管本研究为了解家庭健康寻求行为及对非正式支付的反应与经济状况的关系提供了有价值的见解，但必须承认几个局限性。首先，研究仅依赖于来自1,652户家庭的定量调查数据。虽然大样本量增强了研究结果的统计有效性，但缺乏定性数据限制了对影响个人行为和非正式支付感知的背景和主观因素的更深入理解。其次，与大多数基于调查的研究一样，结果可能受到回忆偏倚或社会期望偏倚的影响，特别是考虑到话题的敏感性。受访者可能低报或歪曲他们的经历，可能影响数据的准确性。第三，我们缺乏关于所寻求护理的病情严重程度的数据。在这种情况下，严重程度包括疼痛、残疾和预后等元素的组合。即使所有受访者有相同的健康问题，这也很难捕捉，而当他们可能有各种不同的问题时，这几乎是不可能的。不同的受访者可能对严重程度有不同的判断。此外，在某些情况下，受访者是代表生病的人报告的，因此可能无法提供患者所经历的严重程度的准确信息。考虑到这些复杂性，我们使用医院就诊次数作为替代指标。

结论

公共医疗机构中的非正式支付显著影响家庭对护理提供者的选择，经济状况在维持这些支付和塑造健康寻求行为方面起着关键作用。虽然较富裕的家庭更可能进行非正式支付，但这种做法的普遍存在对公平获得医疗保健构成了严重障碍。解决这个问题需要有针对性的改革，认识到非正式支付在多大程度上破坏了健康寻求行为和健康结果。需要更多证据来确定有效的策略。由于大多数非正式支付是以现金进行的，在公共医疗机构引入自动化支付系统可能有助于遏制这种做法。此外，医疗保健获取方面的经济差异突出表明，迫切需要全面的健康保险，覆盖所有家庭，无论其收入或职业如何。本研究响应了日益增长的呼吁，即政府应通过扩大获得优质医疗保健的机会来优先消除非正式支付，这是实现全民健康覆盖（UHC）的关键一步，对尼日利亚等许多国家而言都是一个关键目标。