抗VEGF药物治疗新生血管性年龄相关性黄斑变性的OCT血管成像研究：阿柏西普、雷珠单抗与贝伐珠单抗的疗效比较

《International Journal of Retina and Vitreous》：Aflibercept, ranibizumab, and bevacizumab for macular neovascularization secondary to age-related macular degeneration: a retrospective OCT-angiography study

本研究针对新生血管性年龄相关性黄斑变性(AMD)治疗中不同抗VEGF药物疗效比较的临床需求，通过OCT血管成像(OCTA)技术回顾性分析84例患者接受阿柏西普、雷珠单抗或贝伐珠单抗负荷期治疗后的MNV面积和血流变化。结果显示三种药物在改善BCVA、CRT及MNV参数方面疗效相当，证实OCTA可作为监测抗VEGF治疗反应的可靠工具，为临床个体化治疗策略提供影像学依据。

　　

在眼科疾病领域，年龄相关性黄斑变性(AMD)已成为发达国家60岁以上人群不可逆性中心视力丧失的主要原因。随着全球老龄化进程加速，AMD患病率持续攀升，如何优化治疗策略和监测手段成为临床实践和公共卫生的重要课题。AMD主要表现为黄斑区进行性退化，严重影响患者的视觉 acuity、对比敏感度和阅读能力，进而降低生活质量。其中，新生血管性AMD虽仅占病例总数的15%，却是导致AMD相关严重视力丧失的主要类型。

新生血管性AMD的病理特征表现为黄斑新生血管(MNV)的形成，这些异常血管易发生渗漏、出血及纤维化，最终引发光感受器变性和不可逆的中心视力丧失。过去二十年间，血管内皮生长因子(VEGF)抑制剂的出现彻底改变了AMD的治疗格局。阿柏西普(Eylea)、雷珠单抗(Lucentis)和贝伐珠单抗(Avastin)等抗VEGF药物通过玻璃体腔注射给药，在大型随机对照试验中显示出延缓疾病进展、促进新生血管消退和改善视功能的显著疗效。

尽管这些药物已被广泛使用，但其在分子结构、VEGF抑制机制和药代动力学特性上存在差异。阿柏西普是一种VEGF受体诱饵融合蛋白，可结合VEGF-A、VEGF-B和胎盘生长因子(PlGF)；雷珠单抗为靶向VEGF-A的人源化单克隆抗体片段(Fab)；贝伐珠单抗则是全长抗VEGF-A单克隆抗体。临床实践中，这三种药物通常采用"治疗并延长"(treat-and-extend)方案，即初始负荷期(3次每月注射)后根据个体反应调整治疗间隔。

光学相干断层扫描血管成像(OCTA)作为非侵入性影像技术，通过检测血细胞运动产生的去相关信号，无需静脉造影剂即可实现视网膜和脉络膜血管的可视化。与传统荧光素血管造影(FA)和吲哚菁绿血管造影(ICGA)相比，OCTA具有无创、快速、分层成像等优势，为MNV的重复监测提供了新途径。然而，OCTA尚未成为评估抗VEGF疗效的常规工具，部分原因在于缺乏自动化的MNV量化生物标志物。

为填补这一空白，Lombardo等研究人员在《International Journal of Retina and Vitreous》发表论文，首次通过OCTA比较三种主流抗VEGF药物负荷期治疗对MNV面积和血流的影响。研究纳入84例新生血管性AMD患者，分别接受阿柏西普(25例)、雷珠单抗(34例)或贝伐珠单抗(25例)治疗，所有患者均完成3次每月注射的负荷期治疗。通过对比基线期和负荷期后的最佳矫正视力(BCVA)、中心视网膜厚度(CRT)、MNV面积和MNV血流面积等参数，评估不同药物的疗效差异。

关键技术方法包括：采用多模态影像(FA、ICGA、OCT、OCTA)确认MNV分型；使用OCTA设备的6×6mm高清扫描协议；通过ImageJ软件和设备内置"Flow Area"工具分别量化MNV结构面积和血流面积；由两名 masked 眼科医师独立进行影像分析。

基线特征均衡

三组患者在年龄、性别分布、MNV分型及基线BCVA、CRT、MNV面积等参数上无显著差异(表1)，确保了组间可比性。基线BCVA平均为0.60±0.22 logMAR，CRT为343±46μm，MNV面积和血流面积分别为1.79±1.10mm²和1.33±0.89mm²。

解剖结构改善显著

负荷期治疗后，所有组别均观察到CRT的显著降低(p<0.01)。阿柏西普组表现出最大的CRT降幅(88μm)，贝伐珠单抗和雷珠单抗组分别为63.60μm和64.24μm。视网膜下液和视网膜内液比例显著下降，其中阿柏西普组视网膜下液从76%降至20%，视网膜内液从72%降至16%，证实三种药物均能有效控制渗出性病变。

功能改善存在组间差异

贝伐珠单抗组获得最大的BCVA改善(0.15 logMAR，p<0.01)，雷珠单抗组次之(0.08 logMAR，p<0.05)，而阿柏西普组未达到统计学显著水平(0.03 logMAR，p=0.543)。值得注意的是，视力恶化(下降≥0.3 logMAR)仅见于阿柏西普组(4%)，其他两组均未出现视力下降病例。

MNV形态学变化

贝伐珠单抗组显示出唯一的MNV面积显著减小(0.26mm²，p<0.01)，而雷珠单抗组则表现出血流面积的显著降低(0.23mm²，p<0.05)。约半数患者MNV面积保持稳定(变化在±5%内)，提示短期抗VEGF治疗主要引起血管重塑而非完全消退。MNV面积与血流面积在基线和随访期均呈现强相关性(r>0.8)，验证了OCTA测量的一致性。

讨论与结论

本研究首次通过OCTA技术系统比较三种抗VEGF药物负荷期治疗对MNV的形态学和血流动力学影响。结果表明，尽管分子特性不同，阿柏西普、雷珠单抗和贝伐珠单抗在短期疗效上具有可比性。阿柏西普表现出最强的解剖结构恢复能力(CRT降低最显著)，而贝伐珠单抗在功能改善方面略占优势，这种解离现象可能与患者个体差异、基线视网膜状态或药物特异性作用机制有关。

OCTA衍生的血流面积测量被证明是监测治疗反应的有效指标，其与传统MNV面积测量高度一致，支持将设备内置分析工具应用于临床实践。研究发现近半数患者MNV面积保持稳定，强调需要更长期的观察来评估血管网络的动态演变。研究局限性包括样本量有限、回顾性设计及短期随访，未来需要前瞻性研究验证这些发现。

该研究的临床意义在于：首先，证实三种抗VEGF药物在负荷期疗效相当，为临床选择提供依据；其次，确立OCTA作为治疗监测工具的价值，推动个体化治疗发展；最后，为后续研究探索brolucizumab、faricimab等新型药物疗效奠定方法学基础。通过整合人工智能辅助的OCTA生物标志物分析，未来有望实现更精准的AMD治疗管理。