综述：肥厚型心肌病心源性猝死的评估

《Journal of Cardiovascular Imaging》：Evaluation of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy

本综述系统梳理了肥厚型心肌病（HCM）心源性猝死（SCD）的病理生理机制与风险管理新进展。文章重点探讨了结构性重塑（如心肌纤维化、左心室心尖部动脉瘤）与离子通道异常在SCD发生中的作用，并对比了ACC/AHA与ESC指南在植入式心律转复除颤器（ICD）适应证上的异同。作者强调，结合心脏磁共振（CMR）晚期钆增强（LGE）、左心室整体纵向应变（LVGLS）等新兴指标进行多模态风险分层，是实现个体化SCD预防的关键。

　　

引言

肥厚型心肌病（HCM）是一种全球流行的遗传性原发性心脏病。随着治疗手段的进步，HCM的年死亡率已从20世纪60年代的6%显著降至目前的0.5%，使其成为一种高度可控的疾病。然而，对于青少年、年轻成人，尤其是竞技运动员而言，HCM仍是心源性猝死（SCD）的主要原因。植入式心律转复除颤器（ICD）在预防HCM患者SCD中扮演着核心角色，因此，准确识别高危个体变得至关重要。本综述旨在总结SCD在HCM中的病理生理学、危险因素及管理策略的最新进展。

SCD的病理生理学

HCM中发生心律失常性SCD的机制主要涉及致心律失常的结构性重塑和离子通道异常。

结构性重塑为心律失常提供了基质。心脏肥厚本身可通过增加细胞质Ca²⁺浓度，诱发延迟后除极（DADs），从而促发心律失常。HCM中常见的微血管功能障碍，由小动脉密度减少、纤维化、心肌细胞排列紊乱和左心室（LV）舒张末压增高共同驱动，可导致心肌缺血，进而通过改变心肌细胞静息膜电位引发心室心动过速（VT）。心肌纤维化，尤其是通过CMR上的LGE所显示的纤维化瘢痕，是折返性心律失常的常见基础。心肌细胞排列紊乱同样与连接蛋白43的分布改变有关，构成心律失常的基质。此外，左心室心尖部动脉瘤是单形性VT的重要来源，其与SCD风险显著增加相关，在亚洲人群中尤其值得关注。

离子通道异常则可能在结构性改变尚不明显的疾病早期就导致致命性心律失常。与HCM相关的肌小节基因突变可引起离子流和细胞内Ca²⁺稳态的病理性改变，例如晚期钠电流增加导致的早期后除极（EADs）和DADs。尽管针对晚期钠电流的抑制剂雷诺嗪在临床试验中减少了室性早搏负荷，但其对硬终点的影响仍需进一步研究。

一般管理

在ICD时代之前，曾使用β受体阻滞剂或胺碘酮等药物进行SCD预防，但目前缺乏足够证据支持其常规应用。对于体力活动建议，传统上限制HCM患者运动，但现有证据表明轻度至中度体力活动可能有益，而高强度运动与死亡率增加无关，甚至在部分研究中显示出保护效应，但仍需对年轻患者进行个体化评估。

SCD的预防核心在于一般措施（包括体力活动建议）和彻底的危险因素评估。选择适合ICD植入的患者需要仔细权衡各种风险，并充分了解ICD可能带来的并发症，如不适当电击、导线功能障碍、感染等。

SCD危险分层

目前，ACC/AHA和ESC的两大指南均对ICD植入给出了建议。对于有心脏骤停或血流动力学不稳定的VT/心室颤动（VF）病史的患者（二级预防），两类指南均给予I类推荐。对于一级预防，指南均认可主要危险因素的重要性，但在具体应用上略有差异。

ACC/AHA指南建议，对于有一个或多个主要危险因素的患者，可使用5年SCD风险估计值来辅助决策。而ESC指南则主要依据其HCM Risk-SCD评分系统，该评分综合了年龄、不明原因晕厥、左心室流出道梯度、最大LV壁厚度、左房直径、NSVT、SCD家族史、LV收缩功能和心肌瘢痕范围等九个因素。评分≥6%提示高风险，建议考虑ICD植入。鉴于SCD风险可持续数十年，对年轻和中年患者建议每1-2年进行一次风险再评估。

主要危险因素包括：

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  SCD家族史：指南定义略有不同，但均强调一级亲属或密切亲属中年轻时的SCD事件具有重要预测价值。
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  重度左心室肥厚（LVH）：最大室壁厚度≥30 mm（或临界值28 mm）与SCD风险增加显著相关。心脏磁共振（CMR）在准确量化肥厚程度方面优于超声心动图。
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  不明原因晕厥：近期（6个月内）发生且不能归因于神经介导的晕厥是重要的危险因素，而远期或神经介导的晕厥预测价值较低。
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  左心室心尖部动脉瘤：ACC/AHA指南将其列为主要危险因素，而ESC指南建议将其纳入风险评分进行个体化决策。
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  左心室收缩功能障碍：射血分数（EF）<50%的终末期（ES）HCM患者，其死亡和心律失常事件风险显著高于EF保留的患者。
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  动态心电图监测中的非持续性室性心动过速（NSVT）：反复发作、频率快（≥200次/分）、持续时间长（≥10跳）的NSVT预测价值更高。若无非其他危险因素，短阵单次NSVT的预测价值不确定。
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  CMR上的广泛晚期钆增强（LGE）：LGE范围≥左心室质量的15%被视为SCD风险倍增的标志。ESC指南建议将广泛LGE用于中低危患者的风险再分类。

SCD风险评估的新视角

beyond传统危险因素，多项新技术和指标为SCD风险分层提供了新的视角。

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  左心室整体纵向应变（LVGLS）：比LVEF更敏感地检测早期收缩功能受损，是SCD事件和适当ICD治疗的独立预测因子。机器学习的应用有望进一步细化风险亚组。
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  CMR T1 mapping与熵：细胞外容积分数（ECV）和基于原生T1 mapping的LV平均熵可用于量化弥漫性心肌纤维化和组织异质性，是SCD的独立预测因子。熵分析能捕捉全左心室体素强度的整体分布，可能提供增量价值。
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  遗传学：虽然肌球蛋白结合蛋白C（MYBPC3）、β-肌球蛋白重链（MYH7）和心肌肌钙蛋白T（TNNT2）基因突变与HCM相关，尤其是TNNT2突变与年轻患者高SCD发生率相关，但当前指南不推荐仅依据基因型决定ICD植入。
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  心肺运动试验：通气/二氧化碳输出斜率（VE/VCO₂slope） cutoff值>31被证明对预测SCD终点有临床意义，但需标准化方案和进一步研究。
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  心电图参数：T波振幅、心肌梗死样模式、QRS波碎片化、QTc间期延长以及T波峰末间期等参数均与VT/SCD风险相关。
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  生物标志物：N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平升高是HCM患者SCD的独立预测因子，并与心肌纤维化程度相关。

结论

随着诊断技术的进步，特别是CMR等超声外成像模态的应用，HCM的SCD风险分层策略不断更新。ACC/AHA和ESC指南的更新反映了这一进展。未来，遗传学、人工智能与多模态参数（如LVGLS、LGE、T1 mapping）的结合，有望进一步提升风险预测的准确性。临床医生应综合运用多种工具，而非依赖单一指标，对HCM患者进行个体化SCD风险评估。同时，遵循指南建议，即使对无症状患者，也需每1-2年进行定期随访和风险再评估，这对于长期风险管理至关重要。