瑞德西韦治疗重症COVID-19的疗效争议：一项来自巴基斯坦的回顾性队列研究

《Discover Medicine》：Remdesivir’s effectiveness in treating severe COVID-19—a retrospective cohort from Pakistan

本研究针对瑞德西韦治疗重症COVID-19肺炎的疗效争议，通过回顾性分析巴基斯坦938例患者数据，发现与标准治疗相比，瑞德西韦联合治疗组死亡率显著升高（35% vs 19%，p<0.001），ICU入住率和机械通气需求增加，住院时间延长。研究为资源有限地区的临床决策提供了重要循证依据。

　　

当全球医学界仍在为瑞德西韦（Remdesivir）治疗COVID-19的疗效争论不休时，巴基斯坦的研究人员通过一项严谨的回顾性研究给出了令人深思的答案。这项发表在《Discover Medicine》的研究揭示，在资源有限的医疗环境下，这款曾被寄予厚望的抗病毒药物可能并未展现出预期的临床效益。

研究背景凸显了当前临床实践中的矛盾现象。早期临床试验如ACTT-1显示瑞德西韦能缩短康复时间，但WHO主导的Solidarity试验却未发现其具有死亡率获益。这种科学证据的不一致性使得临床医生在面对重症COVID-19患者时陷入治疗选择的困境。特别是在巴基斯坦这样的资源有限国家，医疗资源的合理配置显得尤为重要。

为了厘清这一争议，研究团队在2021年6月至2022年12月期间，于巴基斯坦卡拉奇的Dr. Ziauddin医院开展了一项大规模回顾性队列研究。该研究共纳入938例符合严重COVID-19肺炎诊断标准的住院患者，其中423例接受瑞德西韦联合标准治疗（R-SOC），515例仅接受标准治疗（SOC）。研究团队采用多变量分析和生存分析等统计方法，确保研究结果的科学可靠性。

主要研究方法包括：利用电子健康记录进行患者筛选，采用多变量逻辑回归模型调整混杂因素，使用Kaplan-Meier曲线进行生存分析，并通过Cox回归模型计算风险比（HR）。所有统计分析均使用IBM SPSS Version 26完成，显著性水平设定为p<0.05。

患者基线特征

研究显示，R-SOC组患者基线病情更为严重。该组患者年龄更大（60.19±13.10岁 vs 56.86±15.04岁，p<0.001），糖尿病（56.3% vs 48.7%）和高血压（60.5% vs 52.6%）等合并症发生率更高。入院时氧需求也显著高于SOC组，需要>10L/min氧气支持的比例达37.8%，而非侵入通气使用率达28.6%。实验室检查显示R-SOC组炎症标志物水平更高，包括C反应蛋白（CRP）（116.55 vs 93.0 mg/L）和乳酸脱氢酶（LDH）（466 vs 405 U/L），而淋巴细胞计数显著更低（8% vs 11%）。

治疗结局分析

SOC组出院率显著高于R-SOC组（70.3% vs 57.4%，p<0.001），而死亡率则呈现相反趋势（19% vs 35%，p=0.001）。需要重症监护的比例在R-SOC组为24.8%，显著高于SOC组的10.5%。同样，侵入性机械通气需求在R-SOC组达到13%，是SOC组（5.6%）的两倍多。

生存分析结果

Kaplan-Meier分析显示，SOC组患者出院时间显著短于R-SOC组（中位时间6.23天 vs 8.38天）。然而有趣的是，R-SOC组患者从入院到死亡的时间更长（9.23天 vs 4.80天），ICU入住和机械通气需求的发生时间也较晚。Cox回归分析证实，R-SOC组患者死亡风险增加一倍以上（HR 2.082），ICU入住风险增加60%（HR 1.603），机械通气风险增加近两倍（HR 2.717）。

多变量分析

在校正年龄、合并症等混杂因素后，SOC组死亡风险显著降低（OR 0.560），ICU入住风险降低59%（OR 0.413）。多因素分析还发现吸烟、咳嗽、呼吸困难和使用托珠单抗（Tocilizumab）是影响预后的重要因素。

研究结论明确指出，在重症COVID-19肺炎患者中，瑞德西韦的使用与更高的死亡率、更长的住院时间、增加的ICU入住需求和机械通气需求相关。这一发现与之前的一些随机对照试验结果形成鲜明对比，研究者认为可能的原因包括：本研究人群基线病情更重、合并症更多、治疗启动时间较晚等。

讨论部分深入分析了与既往研究的差异。与ACTT-1试验6.7%的死亡率相比，本研究R-SOC组35%的死亡率显著更高，这可能反映了真实世界患者群体的异质性和更复杂的临床情况。研究者特别强调，在疾病晚期、已需要高流量氧疗或非侵入通气的患者中，瑞德西韦可能难以发挥理想的抗病毒效果。

这项研究的重要价值在于为资源有限地区的COVID-19治疗提供了本土化证据。研究表明，在特定患者群体和医疗环境下，瑞德西韦可能不是最优的治疗选择。这提示临床医生需要根据患者具体情况、疾病阶段和当地医疗资源条件，个体化地制定治疗策略。

研究的局限性包括其回顾性设计、单中心数据以及未能评估瑞德西韦相关的不良反应如急性肾损伤和肝酶升高等。未来需要更多前瞻性研究来验证这些发现，并进一步明确瑞德西韦在COVID-19治疗中的最佳使用时机和适宜人群。