综述：急性心力衰竭管理的国际专家观点系列第4部分：心力衰竭相关心源性休克、心脏瓣膜病和终末期肾病专题

《Heart Failure Reviews》：Special topics: heart failure–related cardiogenic shock, valvular heart disease and end-stage renal disease. Part 4 of the International Expert Opinion Series on Acute Heart Failure Management

本综述作为《急性心力衰竭管理国际专家观点系列》第四部分，系统阐述了HF-CS（与急性心肌梗死所致心源性休克存在差异）、VHD（包括主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流等）及ESRD共病三大难点问题的循证管理策略，为临床医生处理复杂AHF提供实用框架。

　　

摘要

急性心力衰竭（AHF）作为全球重大健康挑战，显著影响发病率、死亡率和医疗资源消耗。本综述聚焦其三种特殊临床表型：心力衰竭相关心源性休克（HF-CS）、心脏瓣膜病（VHD）及终末期肾病（ESRD）共病管理。HF-CS在临床特征、血流动力学表现、治疗反应及预后方面均区别于急性心肌梗死所致心源性休克；VHD相关AHF需针对主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、主动脉瓣反流和二尖瓣反流制定特异性策略；ESRD患者发生AHF时不良结局风险极高，传统利尿治疗受限，常需肾替代疗法介入。本文通过循证框架为这三种复杂场景提供临床实践指导。

心力衰竭相关心源性休克（HF-CS）

HF-CS作为AHF的极端表现，其病理生理机制以慢性心功能不全急性失代偿为基础，与急性冠脉综合征导致的CS存在本质差异。临床监测强调有创血流动力学评估，心脏指数（CI）与肺毛细血管楔压（PCWP）的动态变化对机械循环支持（MCS）设备选择具有决定性意义。研究显示静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）与Impella^?装置在HF-CS中的应用需严格匹配患者血流动力学表型，避免器官灌注不足与左心室后负荷增加的矛盾。

心脏瓣膜病（VHD）与AHF的交互影响

严重主动脉瓣狭窄（AS）患者发生AHF时，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的时机选择需综合评估血流稳定性与手术风险。二尖瓣反流（MR）的急性加重可引发肺水肿，边缘性肾功能患者使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）时需监测血清肌酐（Scr）变化。对于外科高危的VHD合并AHF患者，经缘对缘二尖瓣修复（TEER）与经皮二尖瓣置换（TMVR）等介入技术可改善短期预后。

终末期肾病（ESRD）患者的AHF管理困境

ESRD患者体液潴留与心肌纤维化共存，超滤治疗需平衡干体重与低血压风险。传统利尿剂在肾小球滤过率（eGFR）<30 mL/min/1.73m²时疗效受限，连续性肾替代治疗（CRRT）模式的选择需结合心脏负荷耐受性。钙增敏剂左西孟旦在ESRD合并AHF中的应用可能降低心律失常风险，但需通过治疗药物监测（TDM）调整剂量。

综合管理策略

多学科团队（MDT）协作是处理复杂AHF的核心，整合心脏专科、肾内科与重症监护资源。血流动力学指导的阶梯疗法涵盖从正性肌力药物到MCS的升级路径，同时强调姑息治疗在终末期患者中的整合。未来研究方向包括生物标志物如可溶性ST2（sST2）与生长分化因子-15（GDF-15）在预后分层中的价值，以及人工智能（AI）辅助的实时血流动力学预测模型开发。