儿童及青少年癌症幸存者长期随访依从性研究：揭示未就诊、延迟启动与失联的关键预测因素

《Journal of Cancer Survivorship》：Predictors of long-term follow-up clinic attendance and continued engagement among survivors of cancer in childhood and adolescence

为解决儿童癌症幸存者长期随访（LTSC）就诊率低、启动延迟和持续参与度不足的问题，研究人员开展了一项关于预测因素的大规模回顾性研究。结果显示，21%的合格幸存者从未就诊，保险类型、诊断类别和年龄是重要影响因素。早期启动LTSC与持续参与显著相关，该研究为制定针对性干预措施提供了关键证据。

　　

在癌症治疗取得重大进展的今天，儿童和青少年癌症幸存者的数量正在不断增加。然而，治疗的成功只是第一步，超过70%的幸存者在未来会面临一种或多种严重、致残甚至危及生命的慢性健康问题，这些被称为“晚期效应”（Late Effects）。这些长期健康风险使得持续、终生的、以幸存者为中心的护理变得至关重要。理想的情况下，这种护理应包括个性化的风险咨询和针对性的健康筛查，以实现早期发现和干预。但现实情况却不容乐观，研究表明，高达68.5%的幸存者未能接受任何以幸存者为中心的专业护理，仅有17.8%的人接受了个性化的风险评估。

这一巨大的护理缺口背后，是幸存者难以持续参与和获得 survivorship care 的多重障碍。尽管既往研究已发现一些与非就诊相关的因素，如年龄较大、非白人种族、缺乏保险、非白血病诊断等，但对于那些只参加过一次随访就失联（Disengagement），或者延迟多年才开始接受幸存者护理的群体，我们仍然知之甚少。识别并解决这些障碍，是优化美国幸存者护理交付体系的一个长期挑战。

为了深入探究这一问题，由 Ji Yun Tark 和 Kayla L. Foster 作为共同第一作者，Austin L. Brown 和 Maria M. Gramatges 作为共同资深作者领导的研究团队，在《Journal of Cancer Survivorship》上发表了一项最新研究。他们利用美国德克萨斯儿童医院（Texas Children's Hospital, TXCH）这一大型、多样化儿科癌症中心的数据，系统地分析了与长期幸存者门诊（Long-Term Survivor Clinic, LTSC）从未就诊、延迟启动和失联相关的预测因素，旨在为改善护理可及性和长期随访指南的依从性找到突破口。

本研究主要利用了电子健康记录（EHR）系统进行回顾性数据提取与分析。研究队列来源于2011年至2019年间在德克萨斯儿童医院癌症与血液学中心（TXCH）确诊并接受过治疗的1138名儿童癌症幸存者。关键技术方法包括：1）使用EPIC? SlicerDicer分析工具和人工图表审查结合的方式采集患者的社会人口学、临床诊断与治疗数据；2）采用地理信息系统（ArcGIS Pro）计算基于区域的社会健康决定因素，包括地区剥夺指数（Area Deprivation Index, ADI）、到诊所的总旅行时间和距离；3）运用多变量逻辑回归模型（Multivariable Logistic Regression）计算调整后的比值比（aOR）以识别与各结局相关的因素；4）使用MissForest算法对少量缺失数据进行插补处理。

研究结果

1. 与非就诊（Nonattendance）相关的因素

在1138名符合资格的幸存者中，有21%的人从未参加过LTSC随访。多变量分析揭示，年龄是显著的因素，治疗结束时年龄每增加一岁，不就诊的几率就增加15%（aOR=1.15）。在种族/民族方面，拉丁裔幸存者与非拉丁裔白人相比，不就诊的几率反而更低（aOR=0.56）。保险状况的影响极为突出：与拥有商业保险的幸存者相比，拥有公共保险（如医疗补助计划Medicaid）或没有保险的幸存者，其不就诊的几率分别高出2.37倍和2.58倍。诊断类别同样影响巨大：与白血病幸存者相比，中枢神经系统（CNS）肿瘤、淋巴瘤和实体瘤幸存者不就诊的几率显著更高（aOR分别为2.73, 2.49, 5.23）。此外，接受过化疗和放疗联合治疗的患者，比只接受化疗的患者更可能就诊（aOR=0.60）。研究还发现，治疗结束时年龄与种族/民族之间存在显著的交互效应，特别是在非拉丁裔黑人幸存者中，年龄越大，不就诊的比例急剧上升。

2. 与延迟启动（Delayed Initiation）相关的因素

在至少参加过一次LTSC的897名幸存者中，有26%的人是在治疗结束超过5年后才进行首次就诊（即延迟启动）。分析表明，治疗结束时年龄较大的幸存者延迟启动的几率反而更低（aOR=0.95）。以英语为主要语言也与较低的延迟几率相关。与白血病患者相比，CNS肿瘤、淋巴瘤和实体瘤患者延迟启动的几率急剧升高，aOR分别高达32.70、5.86和19.80。

3. 与失联（Disengagement）相关的因素

在875名分析了持续参与度的幸存者中，延迟启动LTSC的幸存者仅就诊一次（即失联）的比例（34%）高于未延迟者（22%），但此关联在多变量模型中未保持显著性。失联更常发生在治疗结束时年龄较大的幸存者（aOR=1.09）和拥有公共保险的幸存者中（aOR=2.29）。在诊断方面，与白血病幸存者相比，CNS肿瘤、淋巴瘤和实体瘤幸存者失联的几率也显著更高（aOR分别为3.26, 2.90, 3.27）。

结论与讨论

本研究清晰地描绘了在一个社会经济和人口结构高度多样化的幸存者群体中，影响LTSC参与模式的复杂因素。其核心结论是：及时且可及的幸存者护理对于减轻癌症治疗的晚期效应至关重要，而早期启动护理是维持长期参与的关键。本研究的一个重要发现是，延迟启动LTSC（>5年）与后续的失联行为存在关联，这凸显出在治疗结束后尽早将幸存者过渡到专业护理体系的重要性。

值得注意的是，白血病幸存者的表现远优于其他诊断群体，他们更早开始随访、更持续地参与。研究者将这一优势部分归功于其机构自2018年起实施的一项创新性实践标准——为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性骨髓性白血病（AML）幸存者建立了一个为期5年的“共享护理”模式。在这个模式下，初级肿瘤学家和LTSC提供者在患者治疗结束后共同负责其过渡期的护理，包括定期的出院后评估和明确的转诊提醒。这种模式融合了成功过渡护理的关键要素，为其他类型的癌症幸存者护理模式的优化提供了宝贵的范例。

此外，研究再次证实了已知的障碍，如年龄较大和保险状况不佳，是影响随访参与的显著不利因素。处于非医疗补助扩张州（如德克萨斯州）的幸存者，在成年过程中面临的保险不稳定和中断问题，直接影响了他们获得预防性护理的机会。一个反直觉的发现是，拉丁裔幸存者的就诊率最高，研究者推测这可能与该机构提供大量西班牙语服务和双语工作人员有关，这为改善少数族裔护理可及性提供了思路。而非拉丁裔黑人幸存者，尤其是年长者，就诊率最低，这表明需要针对性的定性研究来深入探索背后的驱动因素，包括保险相关的障碍。

总之，这项研究为改善儿童癌症幸存者的长期健康结局提供了关键的数据支持和方向指引。它强有力地表明，旨在提高幸存者护理参与度的干预措施需要具有针对性，应特别关注年龄较大、保险不足或没有保险的幸存者群体，以及非白血病诊断者。而最有效的策略之一，或许是在全国范围内推广和实施早期、有意为之的过渡护理模式，即在疾病监测期间就启动幸存者护理，让治疗团队和幸存者护理团队协同工作，为幸存者搭建一座从癌症治疗通向终身健康的坚实桥梁。