综述：严重烧伤患者的液体管理方法：一篇叙述性综述

《Journal of Clinical Monitoring and Computing》：Fluid management methods for severely burned patients: a narrative review

本综述系统梳理了严重烧伤患者液体管理的最新进展，强调在烧伤休克复苏中需平衡液体反应性（fluid responsiveness）与液体耐受性（fluid tolerance）两大核心理念。文章比较了传统指标（如尿量、中心静脉压CVP、血乳酸）与先进监测技术（如PiCCO、肺动脉导管PAC、重症超声）的优劣，指出重症超声（critical care ultrasonography）及静脉淤血超声评分（VExUS）等无创技术在未来个体化液体管理中的巨大潜力，为临床精准复苏提供了重要参考。

　　

严重烧伤（通常定义为总体表面积TBSA>20%的烧伤）早期的主要并发症是烧伤休克，其本质属于分布性休克。病理生理机制涉及毛细血管通透性增加导致的大量液体外渗、组织坏死和炎症因子释放引起的外周血管扩张，以及早期心肌抑制。这些因素共同导致绝对低血容量和相对低血容量，临床表现为全身性低血压和外周灌注不足。若不及时干预，可进展为弥散性血管内凝血DIC和多器官功能衰竭。因此，精准的液体管理至关重要，需在复苏不足和过度复苏之间取得平衡。

液体反应性与液体耐受性的评估方法

现代液体治疗围绕两个关键概念：液体反应性和液体耐受性。液体反应性指患者对液体负荷的反应能力，通常定义为输注250-500 mL晶体液后每搏输出量SV或心输出量CO增加≥10-15%。其评估旨在识别那些能够通过增加液体输注来优化血管内容量和最大化氧输送的患者，从而避免不必要的液体输注。

评估方法包括：

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  被动抬腿试验PLR：通过将患者下肢抬高45°，增加静脉回流，临时提升心脏前负荷，模拟液体负荷试验。其优势在于可逆、无实际液体输注风险，且在自主呼吸、心律失常或低潮气量通气患者中仍可靠。关键限制是必须使用可靠的心输出量监测设备进行评估。
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  呼气末阻断试验EEO-test：对于机械通气患者，在呼气末中断通气15秒，引起静脉回流的短暂增加。CO增加约5%提示有反应性。
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  PEEP试验：通过短暂将呼气末正压PEEP从高水平（≥10 cmH₂O）降至低水平（5 cmH₂O）持续一分钟进行评估。此操作降低胸内压，增强静脉回流和心脏前负荷。

液体耐受性则指患者接受额外液体而不出现液体过负荷或器官功能障碍迹象的能力。评估方法包括：

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  血管外肺水指数EVLWI：通过经肺热稀释法测量，有助于识别肺水肿。
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  中心静脉压CVP：持续升高的CVP，尤其在CO稳定或下降时，提示有限的液体耐受性和静脉充血风险增加。
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  床旁超声：可发现液体不耐受的迹象，如肺部超声出现B线（代表已形成的肺水肿），或主要静脉（如下腔静脉IVC）扩张且塌陷不良。

传统液体管理指标及其局限性

传统指标如尿量、血压和CVP在临床广泛应用，但各有显著局限。

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  尿量是严重烧伤患者液体复苏中动态且广泛使用的指标，但其反映的是肾脏灌注，而非直接的容量状态，且受心功能、肾功能和渗透压等多种因素影响，在某些情况下可能无法准确反映容量状态。单独依靠尿量指导烧伤休克治疗可能存在延迟性。
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  血压能在一定程度上反映容量状态，但因其依赖于每搏输出量（受前负荷、收缩力和后负荷影响）以及可变的外周血管阻力，单独依靠血压指导容量评估是有问题的。
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  中心静脉压CVP作为评估右心房压力的血流动力学指标应用已久。虽然CVP易于测量并能提供有关右心前负荷和静脉充血风险的有用信息，但其预测液体反应性的价值有限。CVP受胸内压和腹内压等多种因素影响，研究表明不应单独使用它来估计血容量或指导液体输注。CVP最好作为安全参数使用：持续高的CVP值与急性肾损伤等并发症风险增加相关。

微循环与代谢监测

除了宏观循环指标，微循环监测同样重要，以避免出现“宏观-微观循环解耦”现象（即宏观指标正常而微循环灌注和组织氧合仍不足）。

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  血乳酸是微循环代谢和组织低灌注的关键标志物。系列血乳酸测量比单一值更能有效预测严重烧伤患者的预后。入院后24小时内乳酸水平降低或恢复正常与生存率改善显著相关。乳酸清除率结合多项临床参数能更好地指示组织灌注和复苏有效性。但过度强调乳酸正常化作为复苏终点可能增加液体过负荷风险。
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  毛细血管再充盈时间CRT是一种简单的无创床旁测试，反映外周灌注。延长的CRT（成人通常>2秒）表明外周灌注受损。CRT对液体复苏反应迅速，如果组织灌注改善，常在最初几小时内恢复正常，使其成为指导复苏的宝贵实时指标。
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  中心静脉-动脉血二氧化碳分压差Pcv-aCO₂是组织灌注和氧代谢的另一个重要标志物。在有效复苏期间，Pcv-aCO₂比乳酸更快恢复正常，为组织灌注 adequacy 提供早期反馈。结合中心静脉血氧饱和度ScvO₂监测，可以更全面地评估氧输送和利用情况。

心输出量监测技术

心输出量监测技术的发展使休克患者的容量状态和液体反应性得以实时监测。

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  肺动脉导管PAC可直接测量中心静脉压CVP、右心房压、肺动脉压PAP、肺动脉楔压PAWP等压力，结合热稀释法可测量心输出量CO和混合静脉血氧饱和度SvO₂。然而，PAC预测液体反应性的能力有限，且长期置管增加感染、血栓形成、肺梗死和心脏骤停的风险，因此不推荐作为严重烧伤患者液体管理的一线工具。
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  脉搏波分析PWA通过分析动脉血压波形估算CO，并可评估脉压变异度PPV和每搏量变异度SVV，这些动态参数仅在深度镇静、机械通气、窦性心律且潮气量至少为8 mL/kg的患者中可靠预测液体反应性。
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    PiCCO系统将PWA与经肺热稀释TPTD技术结合，提供血流动力学、心功能及肺水指数的综合监测。它通过TPTD直接测量CO，并计算心指数CI、全身血管阻力指数SVRI、全心舒张末期容积指数GEDVI和胸内血容积指数ITBI等参数，能更准确地反映严重烧伤患者的心脏前负荷。重要的是，PiCCO可通过监测血管外肺水指数EVLWI来评估液体耐受性。
    
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    FloTrac/Vigileo系统通过分析外周动脉压力波形结合患者生理参数估算实时CO、CI、SV和SVV。该系统创伤小、易于操作，适用于指导严重烧伤患者的早期液体复苏。但其准确性在主动脉瓣反流或严重心律失常患者中可能受影响，且不提供直接的液体耐受性指标。

超声技术

超声技术因其无创、便捷、直观和可重复的优点，在评估容量状态和液体反应性方面应用日益广泛。

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  重症超声CUS是指遵循重症医学原则，使用超声技术对危重患者进行以问题为导向的动态、多目标评估。经胸超声心动图TTE和经食管超声心动图TEE可用于测量CO、SV以及左室流出道速度时间积分LVOT-VTI来评估容量状态。通过评估容量血管（如上下腔静脉）的直径及其呼吸变异指数（SVC、IVC）也可评估容量状态，其中通过TEE测量的SVC塌陷指数在预测液体反应性方面优于IVC。
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  肺部超声LUS通过检测超声束在气-液界面多次反射产生的B线数量来评估肺水含量。使用LUS评分对B线进行定量评估有助于评估危重患者的肺不张、肺水肿和肺充血。
  
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  静脉淤血超声评分VExUS是一个综合超声评分系统，通过测量下腔静脉IVC直径并结合肝静脉、门静脉和肾静脉的多普勒评估来评估全身静脉充血程度。VExUS评分与右心房压力变化有良好相关性，并能有效预测急性肾损伤的发生。然而，其在严重烧伤患者中的应用受限，部分原因是广泛的皮肤损伤和敷料覆盖可能影响超声图像质量。近期研究探索使用腋静脉等替代静脉进行液体管理，显示出潜力。

结论与展望

精准液体管理是严重烧伤患者治疗的基石。传统指标存在局限性。侵入性监测技术（如PAC、PiCCO）可提供定量血流动力学参数，但在某些临床情况下可能不准确，且存在感染和操作并发症风险，其数据解读需要丰富经验。无创和微创方法，特别是重症超声和VExUS等评分系统，作为有前景的替代方案正在兴起，它们能提供动态、多维度的液体反应性和耐受性评估，但其准确性和可靠性高度依赖于操作者的专业知识和经验。

未来，监测工具的选择应个体化，结合具体临床背景、患者特征和可用资源。将侵入性和非侵入性方法整合，可以为患者血流动力学状态提供最全面和细致的理解，从而实现个体化和自适应的液体管理策略。随着持续的技术创新和跨学科合作，该领域正朝着更精准、安全和个性化的严重烧伤患者液体管理方向迈进。