综述：为原住民发展综合医疗模式：一项关系性系统范围综述的启示

《Journal of Community Health》：Developing Integrated Healthcare Models for Indigenous People: Insights from a Relational Systematic Scoping Review

本综述系统梳理了澳大利亚、加拿大、美国和新西兰原住民综合医疗模式的相关研究。文章强调，有效的模式需具备社区领导与所有权、文化适宜性方法、有意义的伙伴关系以及灵活的服务提供等关键要素。综述指出，综合医疗（Integrated care）模式与土著居民对健康的整体观相契合，是解决其健康差异（由殖民历史遗留问题导致）的有效途径。文章采用关系性系统范围综述（Relational Systematic Scoping Review）方法，并运用了原住民质量评估工具（Indigenous Quality Appraisal Tool, QAT）进行质量评价。

　　

引言：应对健康差异的系统性方法

全球范围内的原住民群体面临着持续的健康差异，其根源可追溯至殖民历史及其遗留的系统性不平等。例如，在澳大利亚、加拿大、美国和新西兰（Aotearoa），原住民的预期寿命比非原住民低5.5至10年。这些差异与持续的殖民创伤、土地被剥夺以及强制同化政策等因素密切相关。然而，这些现实并未定义原住民，他们的知识体系和文化实践为健康和福祉提供了强大而有韧性的框架。

原住民对健康的概念化超越了生物医学模型，涵盖了精神、情感、身体和关系福祉，并植根于与土地（Country）、社区和文化的联系。这种整体观为当代卫生系统提供了宝贵的贡献，尤其是在通过社区主导的综合方法实施时。综合医疗，根据世界卫生组织（World Health Organisation, WHO）的定义，是一种协调的、关注全人（包括其生理、心理和社会需求）的医疗提供方式。它通常涉及多学科团队和以人为中心的方法，共同为服务使用者制定个性化的护理计划。从原住民的视角来看，这种方法使得护理能够嵌入并由社区及家庭的优先事项、需求以及认知、存在和行为方式所驱动。

方法：关系性综述与质量评估

本研究采用了一种基于原住民方法论的关系性方法进行系统范围综述。研究问题源于一个原住民社区控制的卫生组织（Institute for Urban Indigenous Health, IUIH）所识别的需求。综述过程强调关系、尊重和责任，并在多个利益相关者（包括服务提供者、社区成员和研究人员）的参与下进行。

文献检索于2023年6月29日和2024年9月30日在Web of Science、PubMed、Scopus和ProQuest四个数据库中进行，使用与原住民群体和综合医疗相关的广泛术语。筛选过程遵循系统综述和Meta分析优先报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）指南。

最终有19篇出版物符合纳入标准。对这些研究的质量评估使用了原住民质量评估工具（QAT），该工具从原住民视角评估研究质量，重点关注社区参与、文化安全以及研究设计是否反映社区优先事项等方面。研究被分为高、中、低三个质量等级，其中8项（42%）为高质量研究。

研究概况与特征

纳入的19项研究均发表于2003年至2024年间，其中74%（14项）发表于最近五年（2017-2024年），表明该领域的研究兴趣正在迅速增长。从地域分布看，大多数研究来自澳大利亚（53%，10项），其次是加拿大（26%，5项），新西兰和美国的研究相对较少。研究目标多样，包括评估现有综合护理模式、描述项目实施过程、审查相关证据以及探讨障碍和促进因素等。研究方法涵盖定性研究、定量研究（如随机对照试验、队列研究）、混合方法研究以及各类综述。研究关注的亚人群包括儿童、青年、老年人以及患有特定慢性病（如关节炎、糖尿病、癌症）的原住民。

成功实施的关键因素

分析揭示了影响原住民综合医疗模式有效开发和实施的几个相互关联的关键因素。

社区领导与所有权

强大的社区领导力和所有权是成功的关键推动力。研究发现，由原住民健康服务机构的领导力能够显著影响医疗协调的进展和项目的整体成功。让社区需求和服务目标来决定所提供服务的类型和范围至关重要，这确保了服务的文化适宜性和可持续性。例如，由毛利社区主导的项目取得了非常积极的成果。

文化与背景因素

将原住民的文化价值观、传统、精神联系以及家庭和社区置于医疗提供和整合过程的核心，能够促进项目的成功实施。在服务中融入文化信仰和实践，可以改善文化联系和安全性，最终为服务使用者带来积极结果。使用文化上可接受的术语、尊重社区对青年应具备韧性的文化期望等，都是需要注意的细节。忽视这些文化因素可能导致无效干预并加剧现有的健康差异。

伙伴关系与利益相关者参与

利益相关者的承诺对于确保项目的成功和连续性至关重要。在个人和组织层面建立信任和牢固的关系，被多项研究强调为成功整合的关键。良好的伙伴关系可以防止因医疗服务提供者和社区成员对项目期望不同而导致的误解。由原住民社区主导的伙伴关系尤为重要，因为它们能够利用原住民的认知和存在方式，在综合护理系统中实现健康福祉。

服务提供方式

采用优势为基础（strength-based approach）的护理方法非常重要，因为它能反击负面刻板印象。对原住民而言，强调对个人、家庭和社区采取整体和集体式的护理与福祉方法至关重要。护理的灵活性，例如提供家庭护理选择、下班后服务、确保服务的连续性以及纳入传统治疗/精神帮助，被证明可以改善服务整合。此外，符合道德、值得信赖、确保及时适当的护理以及保护隐私和保密性也是关键价值。

结构性支持与流程

将服务提供的价值观和方法嵌入到项目/临床实践指南、政策和程序中，对于有效指导项目员工和利益相关者至关重要。基于教育水平、社会经济状况或种族（包括种族主义）的系统性歧视会阻碍服务整合模型的成功实施。缺乏明确的服务整合协议以及社区成员和医护人员之间的知识差距，可能导致责任机制不清、机构间协调与合作不力等问题。

人力资源能力与动力

医疗提供者和其他工作人员是成功实施服务整合的核心。从原住民社区内部招聘员工可以增强工作场所的文化领导力、知识和实践，并改善社区联系和服务利用。通过培训提高员工能力，培养跨专业合作和整体服务方法也至关重要。员工必须理解并尊重所服务社区的需求和愿望。其他相关问题包括员工经验水平、入职培训、人员短缺和高流动率。

充足资源

足够的资金和资源对于有效的综合医疗提供至关重要，它支持服务提供、人员成本、基础设施开发和医疗用品。有研究指出，有效和持续地吸引社区成员通常需要不同于主流环境所资助的资源。为专科人员提供资金、促进初级和二级服务提供者之间的电子通信机制、提供交通支持以确保可及性，都是必要的。资金不足可能导致服务缺陷，尽管提供者努力满足人群的多样化健康需求。

挑战与障碍

综述同样识别了实施过程中的主要挑战，这些挑战可归纳为多个方面：

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  社区参与层面：社区参与不足，领导权和所有权缺失。
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  文化背景层面：文化不敏感，缺乏文化安全（cultural safety），忽视传统知识。
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  伙伴关系层面：利益相关者承诺不足，信任缺失，沟通不畅。
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  服务提供层面：服务僵化，可及性差（如地理位置偏远），存在歧视和种族主义。
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  结构流程层面：协议和指南缺失，协调与合作不力，问责机制不清。
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  人力资源层面：员工短缺，流动率高，文化能力不足，培训欠缺。
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  资源资金层面：资金不足，资源有限，基础设施缺乏。

讨论与结论

本综述表明，针对原住民的综合医疗模式研究正日益受到关注。有效的整合取决于社区领导与所有权、文化适宜性、伙伴关系、服务提供方式、熟练且有动力的劳动力以及充足资金等多个相互关联因素的共同作用。不存在放之四海而皆准的解决方案，成功的综合医疗需要根据每个原住民社区的具体需求和背景，采取多方面的、适应性的方法。

为了实现成功整合，建议从建立包含社区领袖和利益相关者的社区指导委员会开始，进行需求评估，并制定明确的计划、协议和预算。项目应分阶段逐步实施，允许利益相关者参与并逐步建立社区信任。持续的监测与评估对于确保项目实现其目标并及时调整至关重要。灵活性、适应性和系统性方法是项目成功的关键。通过采用整体和系统为基础的方法，综合医疗模式有望为改善原住民人口的健康公平做出有效贡献。