综述：非典型表现与内科诊断错误风险的范围综述

《Journal of General Internal Medicine》：Atypical Presentations at Risk for Diagnostic Errors in Internal Medicine: A Scoping Review

本综述系统梳理了内科诊疗中非典型表现（atypical presentations）与诊断错误（diagnostic errors）关联的研究现状，揭示了当前定义的高度异质性。作者创新性提出PSUC分类法（Primary、Suggestive、Uncommon、Chameleon features），将非典型表现归纳为四种高风险模式，为构建标准化评估框架、提升诊断安全性（diagnostic safety）提供了重要理论支撑。

　　

引言

诊断错误被定义为“未能（a）建立对患者健康问题的准确且及时的解释，或（b）将该解释传达给患者”，已成为改善患者安全的关键关切。研究表明，诊断错误的负担相当大。虽然诊断错误可能发生在各种医疗环境中，但内科是诊断错误风险最高的环境之一。内科医生也经常面临与诊断错误相关的医疗事故索赔。由于内科涵盖广泛的症状和疾病，诊断不确定性可能远高于其他专科。因此，内科需要更复杂和困难的诊断决策，这可能导致更高的诊断错误易感性。

诊断错误通常与多因素原因相关，例如系统相关错误、认知错误和患者相关因素。在这些因素中，患者相关因素几乎存在于所有诊断错误案例中，而非典型表现可能是许多此类错误的原因之一。非典型表现被描述为“缺乏疾病中最常遇到的典型特征、疾病晚期表现中遇到的特征，或者仅仅是医学教科书中常列出的疾病特征”。非典型表现可能使诊断更具挑战性，并分散诊断过程的注意力。近年来，非典型表现对其诊断错误影响的认识日益增强。例如，据报道，与典型表现相比，非典型表现与更高的诊断错误发生率相关，并且是诊断错误的主要促成因素。此外，先前的研究表明，如果医生意识到非典型表现的某些特定模式，非典型表现患者的诊断错误发生率可能会降低。这些发现支持了这样一种观点，即制定策略以提高对非典型表现潜在影响的认识，并防止从非典型表现进展到诊断错误，似乎是改善患者安全的一种有前景的方法。

非典型表现似乎是内科诊断错误中一个特别重要的问题：首先，非典型表现在内科部门中可能很常见（高达约30%）；其次，内科医生认为非典型表现是其临床实践中诊断错误的最重要促成因素；第三，非典型表现可能是内科诊断错误发生率较高的重要促成因素。然而，该领域仍然存在知识空白，可能是由于缺乏对非典型表现定义和测量的共识，并且仍然缺乏一个全面的概念模型来理解非典型表现如何进展为诊断错误。因此，需要系统地梳理和分类现有研究中如何定义非典型表现，以支持未来的研究和临床应用。

本范围综述旨在识别有关内科诊断错误背景下非典型表现定义的文献。主要的综述问题是“在调查内科成年患者诊断错误的研究中，使用了哪些定义和测量方法来识别非典型表现？”

方法

本范围综述遵循乔安娜布里格斯研究所的范围综述方法进行，并与系统综述和Meta分析扩展的首选报告项目范围综述保持一致。我们的方案前瞻性地在开放科学框架注册。

在方案制定时，最初的资格标准限制了那些探索成年内科患者中非典型表现与诊断错误之间关联的研究（使用任何清晰的定义、标准或测量方法来识别非典型表现和诊断错误）。然而，在全文筛选开始后，有迹象表明可能只有少数研究符合此标准。因此，我们从标准中删除了“使用任何清晰的定义或标准或测量方法来识别非典型表现和诊断错误”的要求，以使其不那么严格。关于来源类型，定量、定性和混合方法研究、系统综述以及文本和观点论文均被视为符合条件。如果论文仅调查非典型表现或诊断错误，关注儿科人群，关注内科以外的领域，并且是病例报告、病例系列或会议摘要，则被排除。所有语言撰写的论文均被纳入。

为了识别潜在相关文献，检索了从建库到2025年7月31日的以下书目数据库：MEDLINE（PubMed）、Science Citation Index Expanded（Web of Science）、Embase、Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature、Google Scholar、Cochrane Library和MedRxiv。检索策略由经验丰富的图书馆员起草，并通过团队讨论进一步细化。我们于2024年2月2日进行了原始检索。并于2025年8月18日进行了更新检索，以获取新证据。检索结果导出至EndNote，并删除重复项。相关论文的参考文献列表也用作额外来源。

在检索之后，所有识别出的记录被整理并上传至Covidence。在使用相同的20篇论文进行试点测试后，两名评审员独立评估了标题和摘要。随后，评审员独立评估了潜在相关论文的全文。选择过程每个阶段评审员之间的任何分歧均通过讨论解决。我们使用谷歌翻译和谷歌镜头来阅读非英语撰写的论文。在整个筛选过程中，评审员参考了非典型表现的工作定义。在标题和摘要筛选期间，评审员旨在提高敏感性，以免遗漏任何相关研究；这意味着他们并未考虑每项研究是否使用了任何清晰的定义、标准或测量方法来识别非典型表现和诊断错误。

评审员共同制定了一个数据图表表格，以确定要提取哪些变量。评审员从每篇符合条件的论文中独立提取数据。在数据提取过程中，评审员参考了非典型表现的工作定义。任何分歧均通过评审员之间的讨论解决。

我们提取了关于论文特征、目标人群、参与者总数、参与者特征、识别非典型表现的定义和测量方法、识别诊断错误的定义和测量方法、关于非典型表现与诊断错误之间关联的描述或数据，以及与非典型表现相关的因素或特征的数据。

首先，我们总结了所纳入论文中如何调查和描述非典型表现与诊断错误之间的关联。其次，我们对描述了非典型表现定义或测量方法的论文进行了基础定性内容分析，以识别非典型表现的关键组成部分并对各种类型进行分类。根据乔安娜布里格斯研究所范围综述方法指南，我们遵循了Elo和Kyng^?s的定性归纳内容分析过程以及其他方法学参考。详细地说，（1）所有作者同意将非典型表现的定义定义为一个分析单元，并且仅分析通过数据提取表从每篇文章中提取的描述非典型表现定义的文本。（2）YH和RK在全文筛选和提取过程中熟悉数据。（3）YH进行开放式编码，创建初步的描述性类别，并提取每个类别中的含义。（4）通过YH、RK和MY之间的讨论，对这些类别进行了多次修订，直到就七个类别达成共识，包括缺乏典型特征和/或存在具有意外值的特征、缺乏典型症状但存在提示目标疾病的症状和体征、存在疾病的较少见症状而无典型症状、存在对其他疾病是典型的非典型症状，以及医生的主观判断。（5）YH和RK寻找贯穿这些描述性类别的潜在含义，解释潜在内容，并阐述了“非典型表现通过四种特征类型的存在或缺失组合来描述”的主题。YH和RK还定义了每种特征类型并举例说明。（6）根据主题和四种特征类型，YH和RK将所有非典型表现的定义分为六个新类别，并制定了一个编码方案。所有作者都同意该编码方案，并将四种特征类型命名为主要特征、提示性特征、罕见特征和伪装特征。（7）MY测试了编码方案，YH、RK和MY通过解决编码差异修订了类别。最终，我们制定了五个类别：描述非典型表现模式的四个类别和描述如何主观测量非典型表现的一个类别。

结果

去除重复项后，从电子数据库和综述文章参考文献中识别出6925条引文。基于标题和摘要，排除了6688条，检索并评估了237篇全文文章（包括28篇非英语文章：9篇中文，5篇俄语，3篇德语，2篇法语，2篇韩语，2篇波兰语，1篇保加利亚语，1篇匈牙利语，1篇意大利语，1篇日语和1篇西班牙语）。其中，181篇因以下原因被排除：2篇专门针对儿科人群，5篇关注内科以外的领域，11篇是病例报告或病例系列，163篇未调查非典型表现与诊断错误之间的关联。其余56项研究被视为符合本综述的条件。

六项研究是用英语以外的语言撰写的：2篇中文，2篇俄语，1篇匈牙利语，1篇韩语。大多数纳入的证据来源是观察性研究或横断面研究（n=40），其他类型的研究包括系统或叙述性综述（n=5）、定性研究（n=5）、问卷调查（n=2）、实验研究（n=2）、委托报告（n=1）和学位论文（n=1）。共有16项研究与疾病无关。在40项关注特定疾病的研究中，32项关注急性疾病，血管疾病是最常见的目标疾病（n=21）。关于临床环境，33项研究关注门诊患者，包括急诊科，2项研究关注住院患者，包括重症监护室，3项研究同时关注门诊和住院患者，其余18项研究不明显。

一项研究描述非典型表现对诊断错误没有影响；然而，其他研究描述了非典型表现与诊断错误之间的某种关联，如下所示：（1）非典型表现在诊断错误患者中更常见（与无诊断错误患者相比），诊断错误更常发生在非典型表现患者中（与典型表现患者相比），或非典型表现与诊断错误风险增加相关（n=31）；（2）非典型表现被认为是诊断错误的促成因素（n=14）；（3）非典型表现患者的诊断时间更长（与典型表现患者相比）（n=9）；（4）诊断错误患者的非典型性更大（与无诊断错误患者相比）（n=1）。

我们在34篇论文（60.7%）中检测到对非典型表现定义或测量方法的描述，其中27篇论文符合原始资格标准（79.4%）。非典型表现的定义在研究之间存在相当大的异质性，无论是否与疾病无关。即使在研究相同疾病的研究中，非典型表现的定义也不同（例如，急性冠状动脉综合征）。

利用现有文献的基础定性内容分析，我们确定了描述临床表现的四个关键属性（PSUC方法）：（1）主要特征——特定疾病的核心、传统、典型特征，这些特征“总是”写在教科书中，例如心肌梗死中的胸痛；（2）提示性特征——那些不是主要特征但可以刺激医生考虑特定疾病的特征，例如休克和急性肺水肿的存在使人考虑心肌梗死；（3）罕见特征——已知是特定疾病中的特征之一，但其频率较低，例如多发性硬化症中的疲劳、平衡问题、头晕/眩晕；（4）伪装特征——不仅对目标疾病不典型，而且已知是其他疾病的主要特征，例如中风中的急性精神状态改变。使用这四种组成部分存在或缺失的组合，我们将34篇论文中描述的非典型表现定义或测量方法分类为四种模式（图2）：（1）模式1. 仅存在提示性特征（n=5）；（2）模式2. 存在提示性和罕见特征，其他两个特征缺失（n=15）；（3）模式3. 仅存在罕见特征（n=8）；（4）模式4. 存在罕见和伪装特征，其他两个特征缺失（n=1）。此外，利用几项与疾病无关的研究的模型和见解，我们发现表现的非典型性可以通过医生对疾病典型表现的印象与患者表现之间的差距来衡量。

讨论

证据总结

在本范围综述中，我们识别了56项探讨内科非典型表现与诊断错误之间关联的主要研究。我们发现，除了脑血管疾病和慢性疾病外，针对其他急性疾病患者的研究仍然很少。我们还发现，不到三分之二（60.7%）的研究描述了识别非典型表现的定义或测量方法，并且即使在这些研究中，识别非典型表现的定义或测量方法也是异质性的。这些发现支持了这样一种观点，即需要制定通用的定义来识别和测量有诊断错误风险的非典型表现。

局限性

我们的范围综述有几个局限性。首先，在研究选择和数据提取过程中，我们使用了非典型表现的工作定义。考虑到本范围综述的主要目的是识别和综合先前研究中如何定义和测量非典型表现，这种方法可能影响了本综述的归纳过程，并影响了研究选择和数据提取过程。然而，没有任何共享的心智模型，就不可能筛选研究和提取数据。此外，我们对非典型表现的工作定义旨在使我们的范围综述不仅考虑症状表现，还考虑患者人口统计学、体征、检查结果和临床过程作为非典型表现的组成部分，这最大限度地纳入了任何非典型表现，并尽可能有助于保持我们范围综述的归纳完整性。因此，非典型表现工作定义对本范围综述结果的影响可以最小化。其次，尽管有非典型表现的工作定义，但缺乏标准化的定义降低了研究选择和数据提取过程的清晰度，这可能会影响综述的可重复性和可解释性。第三，由于本范围综述未纳入内科以外的研究，研究结果可能无法推广到其他专科。第四，我们可能忽略了一些与我们范围相关的论文，特别是未发表或未在检索数据库内发表的论文，这可能给我们的理解和结论带来一些偏见。

启示

尽管大多数先前研究集中在少数特定的急性疾病上，但纳入的研究支持非典型表现与诊断错误之间的关联，与临床环境和疾病无关。此外，我们发现非典型表现与诊断错误之间的关联在以下四类中被描述：（1）非典型表现在诊断错误患者中更常见（与无诊断错误患者相比），诊断错误更常发生在非典型表现患者中（与典型表现患者相比），或非典型表现与诊断错误风险增加相关；（2）非典型表现被认为是诊断错误的促成因素；（3）非典型表现患者的诊断时间更长（与典型表现患者相比）；（4）诊断错误患者的非典型性更大。这些类别可能有助于研究人员设定调查非典型表现与诊断错误之间关联的研究结局。

我们发现非典型表现的定义和测量方法存在巨大的异质性。正如我们范围综述中的个体证据所示，即使在相同疾病中，非典型表现定义和测量方法的异质性也有报道，这可能会阻碍对现有证据和解决非典型表现与诊断错误的研究进行系统综合。作为与诊断错误相关的非典型表现标准化定义的基础，Kostopoulou等人从关注初级保健诊断错误的系统综述中制定的定义——“缺乏疾病中最常遇到的典型特征、疾病晚期表现中遇到的特征，或者仅仅是医学教科书中常列出的疾病特征”——似乎是全面的。事实上，该定义已被其他研究使用。然而，该定义有几个局限性。首先，该定义可能过于敏感，以至于捕获了并非有诊断错误风险的非典型表现病例。其次，该定义本身不允许对非典型表现进行分级或分类，尽管非典型表现病例应该存在一系列的非典型性（例如，从轻微到相当不典型）。事实上，修订版Safer Dx工具（通过诊断过程的综合评估来检测诊断错误的标准化工具）提供了李克特量表来评估疾病典型性。正如我们在本综述中所示，一些研究也使用李克特量表来衡量非典型性的程度。此外，一项先前的研究显示了非典型表现的几种模式，并表明诊断错误的患病率因非典型性程度而异。

我们提出PSUC分类法作为一种实用的工具，用于研究和诊断安全工作。任何病例都可以通过四个领域（主要、提示性、罕见、伪装）的存在或缺失来描述，分为16个类别。详细的操作定义见附录2。从综合中，我们识别出四种与诊断错误高度相关的非典型表现模式，尽管需要验证。除了概念清晰之外，PSUC类别也可能服务于实际的学术目的。它们提供了一个跨疾病编码的通用数据元素，能够进行诊断风险的分层分析，并为病例审查、模拟以及审计和反馈项目提供了一个共享的教学测量方法。将PSUC标记与修订版Safer Dx等工具集成