脉冲场消融治疗房颤：清醒镇静与全身麻醉的疗效比较与临床意义

《Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology》：Circular over-the-wire pulsed field ablation for atrial fibrillation: differences in outcomes between conscious sedation or general anesthesia

本研究针对脉冲场消融（PFA）治疗心房颤动（AF）过程中因膈神经刺激导致患者不适而需全身麻醉（GA）的问题，探讨了使用环形过线PFA导管在清醒镇静（CS）下的可行性。研究发现，CS组与GA组在急性肺静脉隔离成功率均达100%，且手术时间、安全性无显著差异，证实CS可替代GA，降低医疗资源依赖，为麻醉支持有限的地区提供新方案。

　　

心房颤动（AF）作为临床最常见的心律失常之一，其治疗一直是心血管领域的重点难题。传统上，肺静脉隔离（PVI）通过热消融技术如射频消融或冷冻球囊消融实现，但存在心肌穿孔、食管损伤等并发症风险。近年来，脉冲场消融（PFA）作为一种非热能消融技术，通过高压电脉冲诱导心肌细胞凋亡，显著降低了周围组织损伤风险，且手术时间短、疗效可靠，迅速成为AF消融的新选择。然而，PFA过程中电脉冲可能刺激心外结构如膈神经，引发患者膈肌收缩、咳嗽及不适，多数中心因此采用全身麻醉（GA）或深度镇静以确保患者耐受与手术安全。但GA需麻醉团队全程监护，不仅增加医疗成本，在麻醉资源匮乏地区更可能限制PFA技术的推广。如何在不依赖GA的前提下安全高效地完成PFA手术，成为亟待探索的课题。

为此，荷兰圣安东尼医院的研究团队开展了一项单中心回顾性研究，比较了环形过线PFA导管在清醒镇静（CS）与GA下的疗效与安全性。该研究于2024年1月至12月纳入174例接受首次PVI的AF患者，其中CS组42例，GA组132例。CS方案由电生理术者实施，包括芬太尼、咪达唑仑等镇静药物分次推注，并于PFA前静脉注射利多卡因抑制咳嗽反应；GA则由专业麻醉团队管理。主要终点为急性PVI成功率，次要终点包括手术时间、并发症及30天不良事件。

研究结果显示，两组患者基线特征基本匹配，CS组阵发性AF比例较高（76.2% vs. 57.6%）。手术方面，CS组中位应用脉冲数略低于GA组（32次 vs. 33次），但皮肤至皮肤手术时间无显著差异（CS组42分钟，GA组39分钟）。所有患者均实现100%急性PVI，无需术中转为GA。安全性上，仅GA组出现1例主要出血事件，CS组无严重并发症。此外，CS组中位左心房停留时间较长（31分钟 vs. 28分钟），但辐射剂量较低，提示CS未影响操作精度。

具体技术方法上，研究采用Medtronic的PulseSelect系统，其环形导管配备9个电极，输出1.5 kV双相双极脉冲 train（每train含4个脉冲）。每根肺静脉（PV）标准应用8次脉冲（4次远端、4次近端），术中通过导管验证入口/出口阻滞以确认隔离。血管闭合以手动压迫为主，部分使用“8”字缝合或闭合装置。

Procedural characteristics and efficacy outcomes

CS组与GA组在脉冲应用总数、手术时间及荧光透视时间上均无临床显著差异。尽管GA组脉冲数略高，但CS组通过利多卡因辅助有效控制了咳嗽反应，确保了导管稳定性。所有患者均达到急性PVI，证明CS下操作未影响技术成功率。

Safety outcomes

30天随访中，两组均无死亡、心包填塞、膈神经麻痹或血栓事件。CS组2例（4.8%）与GA组8例（6.1%）发生轻微穿刺点出血，仅GA组1例需输血再住院。值得注意的是，CS组中1例患者因不适仅完成部分脉冲应用，但仍实现PVI，且长期无复发，提示个体化镇静方案的重要性。

讨论部分指出，本研究首次验证了环形PFA导管在CS下的可行性，其成功关键在于术者主导的镇静策略与利多卡因的应用。与既往研究相比，该方案显著降低镇静药物用量（如芬太尼中位剂量100 mcg），且无需气道干预。此外，呼吸周期调控等操作细节可能进一步优化患者耐受性。尽管缺乏长期疗效数据，但急性结果与安全性支持CS作为GA的替代方案，尤其适用于麻醉资源有限场景。

综上所述，该研究证实了清醒镇静在环形过线PFA治疗房颤中的等效性与安全性，为推广这一技术提供了实践依据。未来需前瞻性研究评估患者舒适度与长期预后，以完善个体化镇静策略。