低肿瘤负荷与WHO 2级胶质瘤术后观察策略的相关性：来自德国多中心前瞻性LoG-Glio注册研究的结果

《Journal of Neuro-Oncology》：Low tumour burden is associated with observation after surgery in patients with grade 2 astrocytoma and oligodendroglioma: results from the prospective multicentre LoG-Glio registry

本研究基于德国前瞻性多中心LoG-Glio注册数据，针对IDH突变型WHO 2级星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤患者术后管理策略进行深入分析。研究发现，53%的2级胶质瘤患者选择单纯观察，其中肿瘤全切除（低肿瘤负荷）是决定观察策略的独立预测因子（OR 0.10）。尽管指南推荐≥40岁患者接受辅助治疗，但年龄并非独立影响因素。该研究揭示了真实世界临床实践与指南之间的差异，为个体化治疗决策提供了重要依据。

　　

在大脑这个精密的人体"指挥中心"里，弥漫性低级别胶质瘤（LGG）如同一颗潜藏的"定时炸弹"。尽管这类IDH突变型肿瘤生长相对缓慢，但它们具有不可忽视的进展和恶性转化风险。近年来，基于循证医学的指南推荐对大多数WHO 2级和3级胶质瘤患者进行术后辅助治疗，特别是针对年龄≥40岁、存在术前神经功能缺损或肿瘤未完全切除等高危因素的患者。然而，临床实践中的治疗决策往往与指南推荐存在显著差异，这种差距背后的驱动因素成为神经肿瘤领域亟待解答的重要问题。

为了深入探究这一临床难题，由德国乌尔姆大学医院Andreas Ziebart领衔的研究团队，在《Journal of Neuro-Oncology》上发表了他们的最新研究成果。研究人员利用德国前瞻性多中心LoG-Glio注册研究（NCT02686229）的数据，对217例IDH突变型WHO 2级和3级星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤患者的术后管理策略进行了系统分析。这项研究涵盖了2015年11月至2024年9月期间来自14个认证神经肿瘤中心的患者数据，旨在揭示真实世界临床实践中影响治疗决策的关键因素。

研究方法上，团队主要运用了多变量逻辑回归分析来确定与观察、化疗或放疗相关的因素。他们从多中心注册研究中提取患者数据，这些患者均经组织学确诊为IDH1/2突变型低级别胶质瘤，并具有超过三个月的术后随访记录。通过术后MRI评估肿瘤残留状态，并采用统计方法分析治疗决策与指南推荐之间的一致性。

患者队列

研究最终纳入217例患者，其中169例（78%）为WHO 2级肿瘤。患者中位随访时间为15个月，从首次影像学诊断到手术治疗的中位间隔为1个月。大多数患者功能状态良好，111例（60%）患者在诊断前有癫痫病史。

当前治疗现状

分析显示，观察策略在2级胶质瘤患者中占53%，其中2级星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤的观察比例分别为57%和49%。相比之下，几乎所有3级胶质瘤患者（94%）都接受了辅助治疗。总体而言，114例（53%）患者接受了化疗，主要方案包括替莫唑胺（TMZ）和丙卡巴肼-洛莫司汀（PC）方案。

观察、放疗和化疗的预测因素

单因素分析显示，较低WHO分级（OR 0.06）、低肿瘤负荷（即术后影像未见残留肿瘤，OR 0.17）、年轻年龄（OR 0.97）和非功能区肿瘤位置（OR 0.4）是观察策略的预测因子。多因素分析进一步证实，低WHO分级（OR 0.01）、低肿瘤负荷（OR 0.1）、年轻年龄（OR 0.39）和原发性LGG（OR 3.59）与观察策略独立相关。

在仅分析2级非复发性胶质瘤时，多因素逻辑回归显示低肿瘤负荷是观察策略的唯一独立预测因子（OR 0.1）。对于放疗和化疗，残留肿瘤分别是唯一的独立预测因子（放疗OR 7.95；化疗OR 10.4）。

遵循指南和多学科神经肿瘤肿瘤委员会推荐

研究发现，多学科神经肿瘤推荐与实际治疗之间存在强相关性（Cramér's V=0.567）。指南推荐与实施治疗之间存在中度相关性（ρ=0.54）。残留肿瘤和星形细胞瘤的病理或分子特征与偏离多学科推荐显著相关。年龄≥40岁是与偏离指南治疗相关的重要因素（OR=3.15）。

研究结论与讨论

本研究最重要的发现是，术后残留肿瘤的存在是低级别胶质瘤患者术后管理的主要决定因素，而年龄并未显示出独立影响决策的作用。这一发现挑战了当前指南中将年龄≥40岁作为辅助治疗关键指征的传统观念。

研究结果反映了神经肿瘤学界对低肿瘤负荷患者采取观察策略的日益接受趋势，特别是在能够实现全切或超全切除的情况下。这一策略得到了Montpellier小组长期结局数据的支持，该数据显示超全切除后不进行辅助治疗也可能实现长期生存。

值得注意的是，本研究未发现术前临床功能状态与辅助治疗实施之间的独立关联，这与当前欧洲指南的推荐存在差异。同时，从诊断到治疗的时间也与治疗策略无关，表明治疗时机选择在临床实践中仍存在争议。

研究揭示了真实世界临床实践与指南推荐之间的显著差距，这种差距可能源于多个因素：对放疗和化疗长期认知影响的担忧、患者个人生活质量的考量、以及不同医疗机构对高危患者定义的差异等。特别是在星形细胞瘤患者中，一小部分多学科团队推荐联合放化疗，而2021年EANO指南仅推荐序贯治疗，这种指南更新与临床实践之间的滞后也贡献了部分差异。

研究的局限性包括其回顾性分析本质、中心特异性治疗偏好的潜在影响（3个中心贡献了54%的患者）、相对较短的观察期可能低估延迟辅助治疗、缺乏残留肿瘤的定量体积分析等。这些局限也为未来研究指明了方向，特别是需要澄清残留肿瘤体积（而不仅仅是存在与否）在临床决策中的作用，以及年龄作为独立预后因素的真实价值。

这项研究通过大规模多中心真实世界数据，揭示了低级别胶质瘤术后管理决策中的关键影响因素，强调了低肿瘤负荷在临床决策中的核心地位。研究结果挑战了年龄作为绝对治疗指征的传统观念，为未来指南修订和更灵活、个体化的治疗框架建立提供了重要证据。同时，研究指出的临床实践与指南之间的差距，强调了将患者价值观和偏好纳入治疗决策过程的必要性，为低级别胶质瘤的精准医疗时代奠定了基础。