综述：针对背外侧前额叶皮层的重复经颅磁刺激促进意识障碍患者意识恢复：一项随机对照试验的荟萃分析

《Journal of Neurology》：Repetitive transcranial magnetic stimulation targeting the dorsolateral prefrontal cortex promotes recovery of consciousness in patients with disorders of consciousness: a meta-analysis of randomized controlled trials

本综述系统评价了针对背外侧前额叶皮层（DLPFC）的重复经颅磁刺激（rTMS）对意识障碍（DoC）患者的疗效。荟萃分析表明，rTMS虽未显著改善干预后昏迷恢复量表修订版（CRS-R）总分，但能显著提高其变化值（ΔCRS-R）。亚组分析显示10 Hz与20 Hz频率均有效，且效果无显著差异。敏感性分析提示需关注异质性来源。结论支持rTMS作为DoC的潜在神经调控疗法，未来需大样本研究以推进精准应用。

　　

背景

意识障碍（Disorders of Consciousness, DoC）是严重脑损伤后出现的复杂临床状况，其特征是意识清醒度和意识内容的严重损害，包括植物状态（Vegetative State, VS）和最小意识状态（Minimal Consciousness State, MCS）等。对于DoC患者，传统的药物治疗方案（如金刚烷胺）疗效有限，且患者结局常因病因（如创伤性损伤与缺氧缺血性损伤）不同而存在差异。因此，开发有效的干预手段是临床面临的重大挑战。重复经颅磁刺激（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS）作为一种非侵入性的神经调控技术，通过时变磁场在大脑皮层诱发感应电流，调节神经元兴奋性，近年来已成为DoC领域一种颇具前景的治疗方法。然而，已有的研究证据存在异质性，结果不尽一致，迫切需要通过系统整合高质量的随机对照试验（Randomized Controlled Trials, RCTs）来明确rTMS对DoC的确切疗效。

方法

本研究严格遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA 2020）指南进行。研究人员系统检索了PubMed、Embase、Cochrane Library等多个数据库，时间截止至2025年7月。纳入标准为比较针对背外侧前额叶皮层（Dorsolateral Prefrontal Cortex, DLPFC）的rTMS与假刺激对DoC患者疗效的RCTs，主要结局指标为昏迷恢复量表修订版（Coma Recovery Scale-Revised, CRS-R）评分的变化。研究的方法学质量使用Cochrane偏倚风险评估工具（RoB 2.0）进行评价。所有统计分析均在R语言环境中使用“meta”程序包完成，采用标准化均差（Standardized Mean Difference, SMD）及其95%置信区间（Confidence Interval, CI）来评估效应量。此外，研究还通过留一法进行了敏感性分析，并使用漏斗图评估了发表偏倚的可能性。

结果

最终共纳入6项RCTs，涉及274名DoC患者。荟萃分析的主要结果显示，与假刺激组相比，rTMS干预后患者的CRS-R总分（干预后即刻评分）并未表现出统计学上的显著改善（SMD = 1.31, 95% CI –0.41 至 2.76）。然而，一个关键的发现是，rTMS能显著提高CRS-R评分从基线到干预结束的变化值（ΔCRS-R），其效应量具有统计学意义（SMD = 1.33, 95% CI 0.51–2.15），这表明rTMS确实促进了意识水平的恢复进程。

为了深入探索治疗方案，研究者进行了亚组分析，重点关注rTMS的刺激频率。分析表明，无论是10 Hz的高频刺激（SMD = 1.46, 95% CI 0.14–2.78）还是20 Hz的高频刺激（SMD = 1.10, 95% CI 0.71–1.50），均能产生显著的治疗效果。而且，两种频率之间的疗效差异无统计学意义（χ² = 0.26, p = 0.611），提示10 Hz和20 Hz都是有效的刺激参数选择。

敏感性分析通过逐一剔除每项研究来检验结果的稳定性，发现He等人（2021）的研究是异质性的一个主要来源。将这篇研究排除后，重新进行荟萃分析，结果显示rTMS对于CRS-R总分的效应量变得显著（SMD = 0.63, 95% CI 0.29–0.97），同时整体异质性也大幅降低。此外，最初的漏斗图提示可能存在一定的发表偏倚，但在剔除异常研究后，这种偏倚迹象明显减弱，提高了结果的可信度。

结论

本项荟萃分析为rTMS应用于DoC的临床实践提供了重要的循证医学证据。结论指出，针对DLPFC的rTMS能够显著促进DoC患者的意识恢复，特别是体现在CRS-R评分的改善程度上。研究中测试的10 Hz和20 Hz两种刺激频率均显示出临床潜力，为治疗参数的选择提供了灵活性。尽管如此，现有证据的异质性和潜在的发表偏倚提示我们需要审慎看待结果。未来的研究方向应是进行大样本、方法学标准统一的随机对照试验，以进一步确认疗效、减少异质性，并致力于寻找能够预测治疗反应的生物标志物，最终实现rTMS在意识障碍领域的精准化、个体化应用。