综述：癌症合并血小板减少症患者的抗凝治疗

《Journal of Thrombosis and Thrombolysis》：Anticoagulant therapy in patients with cancer and thrombocytopenia

本综述系统探讨了癌症患者合并血小板减少症（血小板计数<50×109/L）时静脉血栓栓塞症（VTE）的临床管理策略。文章深入剖析了血栓与出血风险的平衡难题，评述了包括足量抗凝联合血小板输注、调整抗凝剂量或暂停抗凝在内的不同治疗路径的循证依据，并汇总了国际权威指南（如ISTH、ESMO、NCCN）的最新推荐，为这一临床棘手问题提供了基于现有证据的实践指导。

　　

定义癌症疾病中血小板减少症的问题

血小板减少症被定义为血小板计数减少的临床状况。根据美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准（NCI CTCAE）的分级，在肿瘤学中具有重要意义。肿瘤学中的血小板减少主要与肿瘤疾病本身的发病机制或抗癌治疗的医源性效应相关。

癌症本身可通过多种特异性机制导致血小板减少，例如癌细胞或白血病细胞浸润骨髓。其他重要机制可能包括细胞因子介导的骨髓抑制。抗癌药物可通过多种机制引起血小板减少，尽管可以区分出两条主要途径。第一条是骨髓抑制，包括对多能干细胞、巨核细胞祖细胞和巨核细胞本身的不良影响。第二条主要机制与通过降低血小板激酶活性、增加血小板凋亡或血小板破坏对血小板的直接影响有关。某些肿瘤药物会引起全血细胞减少。然而，也有些肿瘤药物可选择性诱导仅血小板减少。放疗可能诱发骨髓抑制，其机制尚不明确。血小板减少可能是放疗相关的重要血液学毒性。

癌症疾病和癌症治疗决定了血小板减少的发生频率、发生时机、严重程度和持续时间。血小板减少可能是一种短期、短暂的并发症，但有时可能持续较长时间，并且是不可逆的并发症，没有机会使血小板计数恢复正常。

问题的规模

现有数据显示，3级或4级血小板减少症（定义为血小板计数 < 50,000/μL）可能影响28%的血液系统恶性肿瘤患者和6%的实体瘤患者。即使在实体瘤中，也有某些化疗方案会导致三分之一的患者出现血小板减少。

来自贝斯以色列女执事医疗中心的数据显示，在2010年至2021年期间3635名患有急性血栓形成的癌症患者中，3级或4级血小板减少症（血小板计数 < 50,000/μL）的发生率在血液系统恶性肿瘤中为30%，在实体瘤中为7%。有趣的是，在一组1514名造血干细胞移植后的患者中，VTE的发生率为4.6%，但在经历血小板减少的患者中显著更高：60%的VTE发生在血小板计数 < 100,000/μL时，34%发生在血小板计数 < 50,000/μL时，13%发生在血小板计数 < 20,000/μL时。该研究最重要的局限性是，鼓励行走形式的VTE预防措施未标准化且明确记录，药物血栓预防的使用情况未知，反而更倾向于避免使用。

如何预测与血小板减少相关的出血风险？

在COMMAND VTE注册研究中，癌症相关VTE患者3个月内大出血的发生率为2.7%，多变量分析显示，出血的独立危险因素包括活动性癌症、年龄≥75岁、既往大出血、贫血和血小板减少。

血小板计数低于10,000/μL被认为与出血发生相关。该血小板计数被用作住院接受造血干细胞移植或血液系统恶性肿瘤/实体瘤化疗患者预防性血小板输注的标准。血小板计数 < 10,000/μL的天数与2-4级出血显著相关。化疗、异基因造血干细胞移植、女性和未进行预防性血小板输注与出血天数增加显著相关。体温 ≥38°C 的患者发生2-4级出血的风险最高。

如上所述，血小板计数 < 50,000/μL被认为是出血的危险因素，但最终出血的发生更可能由额外的共存因素决定。这些因素可能包括肾功能障碍、肝脏疾病、血细胞比容 <25%等。基于危险因素的同时存在，尝试预测出血。血小板功能、血管内皮和可能的凝血功能障碍相关因素也具有额外的重要性。

对于血小板计数在10-50,000/μL之间的患者，是否输注血小板取决于出血是否发生。ASCO指南建议，如果血小板计数 < 10,000/μL则进行预防性血小板输注，如果血小板计数在10-50,000/μL范围内则进行治疗性血小板输注。一个主要担忧是尽管进行了血小板输注仍发生出血，这引发了对此干预措施有效性的质疑。另一个问题是抗癌治疗的剂量减少或延迟。不幸的是，这种癌症治疗的修改意味着相对剂量强度降低，并可能转化为较差的生存预后，正如在各种癌症中观察到的那样。

血小板减少症是否可能进行支持治疗？

一些临床医生考虑使用氨甲环酸（TXA）和氨基己酸（EACA）等药物——合成的抗纤溶药物。

EACA更多地被考虑用于治疗各种血液系统恶性肿瘤和血小板减少症（定义为血小板计数 < 20,000/μL）患者的出血。一项研究显示了EACA在血液系统恶性肿瘤（急性白血病、非霍奇金淋巴瘤）出血伴血小板减少患者中的疗效，显示66%和17%的患者出血完全或部分停止，从而减少了血小板和红细胞输注的次数。

TXA曾被尝试用于预防出血，从而减少对血小板输注的依赖。两项研究显示TXA的疗效包括出血事件减少和输血需求减少。然而，也有一项研究未显示获益。

基于对1177名接受氨甲环酸或氨基己酸治疗患者的11项研究的数据分析，未发现VTE风险增加，其疗效表现为失血风险和输血需求降低。一些随机试验计划在接受化疗或造血干细胞移植的血液系统恶性肿瘤患者中进行。TREATT试验是一项国际、双盲、3期试验，显示主要终点（定义为死亡或发生WHO 2级或更高出血的患者比例）在氨甲环酸组和安慰剂组之间无显著差异。早些时候，Gernsheimer等人发表了一项随机、双盲临床试验，评估了TXA在治疗血液系统恶性肿瘤（化疗或HSCT）且血小板计数低于30,000/μL时减少出血的疗效。主要终点（定义为世界卫生组织（WHO）出血等级≥2级）在接受TXA或安慰剂的患者中发生率相似。目前尚无关于上述药物在同时患有VTE和血小板减少的癌症患者中使用的数据。

TPO-RAs（罗米司亭、艾曲波帕、鲁索曲波帕、阿伐曲波帕、海曲波帕）促进巨核细胞生长、分化和血小板生成。它们已被批准用于管理免疫性血小板减少症、再生障碍性贫血、丙型肝炎相关血小板减少症以及慢性肝病患者的围手术期血小板减少症。

TPO-RAs在接受化疗的患者中的疗效可能会因化疗对血小板的细胞毒性和骨髓抑制作用而降低。NCCN指南建议，对于化疗引起的血小板减少症（CIT），应考虑血小板输注和化疗剂量调整/延迟，以及额外（1）参加TPO-RAs的临床试验或（2）在充分讨论获益和危害后，超说明书使用罗米司亭治疗。有一些关于罗米司亭长期治疗CIT的疗效和安全性的证据。然而，其他TPO-RAs在此适应症中的有效性数据也可获得。但缺乏高质量证据（3期试验）证实TPO-RA在CIT中的有效疗效。目前尚无TPO-RAs获得FDA或EMA批准用于治疗CIT。

国际血栓与止血学会（ISTH）止血与恶性肿瘤小组委员会总结了当前关于在各种肿瘤学场景中使用TPO-RAs治疗CIT的知识和经验。根据该文件，如果在化疗周期第1天观察到血小板恢复不足，可考虑使用TPO-RAs以避免化疗剂量减少或延迟≥7天。建议TPO-RA（罗米司亭优于其他TPO-RAs）的潜在用途可能在于实体瘤患者，其中完全相对剂量强度的化疗可能支持有利的预后。因此，TPO-RA应在整个化疗期间持续使用。指南声明不推荐使用预防性氨甲环酸来预防CIT出血，也不推荐在急性髓系白血病、高危骨髓增生异常综合征、淋巴瘤治疗期间使用TPO-RA管理CIT。该文件强调，现有的研究结果不支持在造血干细胞移植（HSCT）中使用TPO-RA管理CIT。广泛的数据分析并未证实TPO-RA在强化化疗或干细胞移植的血液系统恶性肿瘤中能减少出血。

上述文件中没有关于TPO-RAs作为癌症合并VTE和3级或4级血小板减少症患者辅助治疗的潜在使用的明确信息。

此外，VTE可能是TPO-RAs理论上的并发症，尚未在临床研究中明确证实。血栓形成风险更可能与基础恶性肿瘤相关。然而，理论上，在接受治疗性抗凝期间出现VTE复发时，可考虑停用罗米司亭。

血小板减少情况下抗凝治疗的基本原理

癌症本身易导致动脉和静脉血栓栓塞（ATE和VTE）。奥地利人口水平数据估计，癌症患者中ATE和VTE的患病率分别为5.4%和4.6%。一些组织学和分子诊断显著增加了VTE的风险（最高可达约10-20%）。抗癌药物可进一步将VTE风险提高到20%以上。因此，我们有了抗血栓治疗的第一个指征。高龄是癌症和心血管疾病的经典危险因素，这些疾病通常需要抗血栓治疗，根据诊断使用抗血小板药物或抗凝治疗。

癌症患者的血小板减少并不会降低VTE的风险。阿司匹林改善了合并血小板减少的急性心肌梗死癌症患者的生存率。这证实了癌症疾病中的易栓倾向不仅仅与血小板功能有关。癌症相关的高凝状态是非常复杂的紊乱。癌细胞释放趋化、血管生成和促炎介质，激活循环中的单核细胞、中性粒细胞和内皮细胞。其他机制包括激活的癌基因（K-ras、EGFR、PML-RARα、MET）或失活的肿瘤抑制因子（如p53或PTEN）可能诱导组织因子（一种强效促凝分子）和纤溶酶原激活物抑制剂-1（一种纤溶抑制剂）的表达。无论数量多少，血小板都可以通过不同的受体与肿瘤细胞相互作用。

癌症患者可能因内皮功能障碍和癌症相关的止血紊乱而出血风险增加。如果血小板减少是癌症疾病发展过程的一部分，或作为抗癌治疗的不良事件出现，它通常会使继续抗血栓治疗的可能性复杂化。专家们正在就抗凝方法修改所需的血小板计数界限应设定为多少进行持续讨论。

基于VTE严重程度的决策

在抗癌治疗期间，当其延续决定患者生存时，解决与血小板减少相关的出血的一级和二级预防的方案之一可能是血小板输注。这在同时需要抗凝治疗且存在3级或4级血小板减少症时尤为重要。预测癌症药物相关的血小板减少风险也可能有助于从一开始就规划最合适的抗血栓治疗。关键似乎在于立即决定是选择低分子肝素（LMWH）还是口服抗凝药。如果预计会出现3级或4级血小板减少，似乎有必要对患者的血常规进行动态监测，以便在适当的时候调整抗凝方案。

许多额外因素可能影响血小板减少症时抗凝方案的选择。如果距离VTE索引事件的时间超过30天，且预计4级血小板减少的持续时间较长（无论是数月还是数年），可考虑完全暂停抗凝。对于预期的3级血小板减少，有必要定义影响出血风险的额外因素：出血史、肝功能、肾功能、凝血酶原时间。癌症分期、既往抗癌治疗、体能状态也可能增加出血风险。值得注意的是衰弱综合征。这些因素将影响是选择初级预防剂量还是半治疗剂量的低分子肝素。

最后但关键的问题是抗凝治疗的指征，更准确地说，是抗凝治疗的预期获益与其停用相关的危及生命的风险之间的比较。获益-危害比在VTE治疗的急性期、慢性/延长抗凝期以及最后在房颤卒中预防中是完全不同的。另一个单独的问题是机械瓣膜患者的抗凝治疗。

在VTE中，抗凝治疗期间（主要是在无血小板减少的队列中）复发或进展的风险范围从下肢近端血栓形成和肺段栓塞的10%到15%，到被认为低风险的血栓事件（如导管相关血栓形成、下肢远端血栓形成或亚段肺栓塞）的4%到8%。VTE（尤其是肺栓塞）抗凝治疗的第1个月是高危期，无论是复发出血还是血栓形成的风险都很高。当然，在血栓事件风险增加的肿瘤中，这种风险甚至更高。VTE的最高发生率可见于胰腺癌、脑癌、肝癌、食管癌、肺癌、胃癌、卵巢癌以及多发性骨髓瘤和白血病。

对于需要因急性血栓形成进行抗凝治疗且患有3级或4级血小板减少症（血小板计数 < 50,000/μL）的患者，通常考虑两种治疗策略：（1）足量抗凝联合更高的支持目标（通过血小板输注）；（2）调整剂量的抗凝（半治疗剂量或抗凝药的预防剂量）。

没有随机试验数据支持这些策略。此外，在急性癌症相关血栓形成（CAT）伴血小板减少症中使用调整剂量的低分子肝素（LMWH）的基本原理来自对深静脉血栓（DVT）治疗（而非肺栓塞（PE）治疗）的观察。然而，该策略的有效性已在日常实践中得到证实。

基于癌症疾病特征的决策

抗凝和血小板减少的问题应在三个主要患者群体中分别讨论：（1）实体瘤患者；（2）血液系统恶性肿瘤患者；（3）接受造血干细胞移植的患者。出血和血栓形成的风险、血小板减少的持续时间和治疗选择各不相同。

(1) 实体瘤患者

约五分之一的实体瘤合并VTE患者植入了下腔静脉（IVC）滤器，尽管其适应症仍有争议。一项主要在实体瘤中进行的波兰研究证实，对于有抗凝禁忌症的癌症患者，IVC滤器置入是预防PE的安全有效方法。血小板减少可能包含在这种对最佳抗凝障碍的理解中。IVC滤器置入似乎对患有急性VTE且血小板减少 < 50,000/μL的癌症患者有用，特别是在认为血小板输注无益的情况下。此外，考虑到血小板减少是出血的短暂危险因素，如果血小板计数改善并高于50,000/μL，可以取出滤器。

对于患有急性下肢DVT和出血风险的癌症患者，可以预期IVC滤器的获益。基于日常实践的经验，置入IVC滤器后无肺栓塞发生的生存期显著更好。这种益处在所有血栓形成风险等级的肿瘤中都得到明确证实：极高（如胰腺胆道癌）、高（如肺癌）和低（如前列腺癌）。对危险因素的额外分析显示，获益的取得并未增加新发DVT的风险。血液系统恶性肿瘤亚组也经历了显著获益。

一项回顾性观察聚焦于癌症相关性肺栓塞（PE）且抗凝使用率较低的患者。滤器置入的益处表现为复发性PE的风险相似。置入滤器的患者总生存期较差，这可能反映了更晚期的癌症疾病和更强烈的抗凝禁忌症。

(2) 血液系统恶性肿瘤患者

血液系统恶性肿瘤中的VTE影响死亡率，其频率与高危实体瘤相当。血液肿瘤疾病的侵袭性决定了VTE的风险。患者相关的危险因素、抗癌治疗的类型、血小板和白细胞计数以及是否存在感染具有额外的重要性。

两项观察性研究评估了低分子肝素在体弱、血小板减少的血液系统恶性肿瘤患者中的有用性。两者都显示出前景，因为排除了显著增加的出血风险。对于患有急性白血病、非CVC相关VTE和严重血小板减少（PLT < 30,000/μL）的患者，如果使用全剂量低分子肝素治疗1个月，并在随后3个月调整方案，则治疗是有效的。

血液肿瘤领域的体弱受试者是那些在积极化疗下发生VTE、预期或已出现血小板减少（PLT < 50,000/μL）的患者。专家倾向于使用低分子肝素，并同意当PLT < 20,000/μL时停用抗凝；仅在骨髓纤维化和AL淀粉样变性中，IVC滤器是比单纯停用更合适的选择。当PLT在20,000至50,000/μL之间时，在骨髓增殖性肿瘤和淋巴增殖性肿瘤（包括急性淋巴细胞白血病、霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤）中应继续使用低分子肝素的全程治疗剂量。仅在非霍奇金淋巴瘤且PLT在20,000至50,000/μL范围内的患者中，有理由将低分子肝素的治疗剂量减少50%。

急性VTE的全程抗凝策略应通过血小板输注来支持，以达到更高的目标血小板计数（即40-50,000/μL）。CAVEaT研究（癌症相关静脉血栓形成和血小板减少症）是一项前瞻性多中心队列研究，纳入了105名患有血液系统恶性肿瘤、28天内诊断VTE且血小板计数 < 50,000/μL的患者。主要目的是描述英国根据国家指南推荐的实践情况。次要目的是检查新研究的开展情况。53%的患者接受了全程强度抗凝（LMWH或UFH），28%接受了50%剂量LMWH，3%接受了预防剂量LMWH，4%接受了DOACs，11%未接受抗凝治疗。该研究证实了方法的异质性，仅43%的患者按照指南方法进行管理。作者观察到高出血率：大出血7%，临床相关出血25%。在全剂量LMWH/UFH组患者中，血栓复发率为7%，大出血为5%。在减量剂量LMWH组患者中，血栓进展率为13%，大出血为13%。该研究未发现能明确降低血栓进展或大出血风险的有益血小板输注阈值或抗凝剂减量阈值。患者在28天内有27%改变了治疗策略，90天内有51%改变。

TROVE研究是一项前瞻性观察性研究。62%患者的首选方案是全程抗凝（主要是LMWH）联合血小板输注。仅27%患者接受调整剂量治疗，11%未接受抗凝。大多数接受调整剂量的患者被诊断为血液系统恶性肿瘤（94%）。比较60天观察期内全程抗凝和调整剂量抗凝，大出血发生率分别为12.8%和6.6%，VTE复发率分别为5.6%和0%。解读TROVE研究的最大挑战在于，接受全程抗凝和调整治疗的患者基线特征不同。因此，关于出血风险或VTE复发显著降低无法得出结论。调整抗凝可能是血小板减少症中值得考虑的有价值选择，然而，选择也应取决于血栓形成风险和每位患者的临床状况。

血液肿瘤领域的回顾性研究表明，抗凝是优于不抗凝或IVC滤器的策略。英国血液学学会建议，在VTE发生后的前3个月内，通过血小板输注维持血小板计数 > 40-50,000/μL，并使用低分子肝素（LMWH）进行全程抗凝。如果不可能，建议使用减量剂量的低分子肝素。

(3) 接受造血干细胞移植的患者

据报道，造血干细胞移植（HSCT）受者中VTE的发生率可能很高（高达近15%），并可能导致死亡率增加。移植后期的长期血小板减少可能是抗凝治疗面临的实际问题。一项研究报告称，34%的VTE发生在血小板计数低于50,000/μL时，13%发生在血小板计数低于20,000/μL时。超过15%的患者发生出血（3.6%为致命性出血），且主要与抗凝治疗相关。

关键问题在于是否继续或暂时停止抗凝治疗，以及在何种血小板计数下存在真实的出血风险。一项研究根据血小板减少的严重程度，观察了淋巴瘤和骨髓瘤患者在HSCT前发生索引VTE的情况。该研究证实，在血小板减少期间暂时停用抗凝可能是最佳的风险-获益临床决策，因为并未增加VTE复发或出血的风险，且血小板输注的使用频率较低。该研究显示，肝肾功能障碍（表现为胆红素、肌酐或凝血酶原时间升高）是大出血的预测因素，而血小板计数无显著预测价值。似乎有必要开发一个准确预测HSCT后VTE复发的模型，以便有意识地停用抗凝，特别是在无风险的患者中。此外，应强调停用抗凝对患者来说是一个有价值的选择，但不适用于急性VTE患者（自急性症状出现不到30天）。

在血液系统恶性肿瘤中我们是否应优先选择口服抗凝？

HOKUSAI VTE Cancer研究是第一个发表的随机、开放标签、非劣效性、3期试验，比较了达肝素与艾多沙班在癌症患者VTE治疗中的效果。Patell等人进行了一项事后分析，比较了血小板计数≤100,000/μL的患者与无血小板减少患者的结局。在1045名主要为实体瘤（89%）的患者中，有一个101名（9.6%）患者的亚组，其血小板计数≤100,000/μL（在基线、1个月或3个月时）。他们的主要出血风险显著更高，临床显著出血风险也更高，但VTE复发风险或死亡率并未显著更高。可以得出结论，即使轻度血小板减少，如果癌症患者接受抗凝治疗，其大出血或临床显著出血的风险也会加倍。该研究还显示了关于抗凝选择的一个有趣关系。在胃肠道癌症和血小板减少患者中，与达肝素相比，艾多沙班导致更多大出血。与艾多沙班相比，如果血小板减少与血液系统恶性肿瘤共存，达肝素导致更多出血。这提供了一个潜在的证据，表明低分子肝素可能在合并血小板减少的血液系统恶性肿瘤中引发更多出血事件。这需要进一步观察。

一项对患有VTE和血小板减少（血小板计数 < 100,000/μL）的癌症患者的回顾性分析显示，90天内VTE复发和大出血在接受低分子肝素和DOACs（直接口服抗凝药）治疗的患者中相似。然而，这项研究的结果应非常谨慎地解读，因为患者数量非常少，且分析的人群非常多样化。总体VTE复发率为2.4%，19.0%的患者发生出血（主要是临床相关非大出血）。不幸的是，该研究不是随机化的，更多患有血液系统恶性肿瘤（急性白血病、骨髓增生异常综合征、侵袭性淋巴瘤）和3级或4级血小板减少的患者接受了低分子肝素治疗，并经历了出血风险增加。在这种情况下，与DOACs相关的真实风险可能被低估。然而，有数据显示，尽管血液系统恶性肿瘤患者更常合并3级或4级血小板减少，但出血和VTE复发的发生率较低。

在考虑对癌症合并VTE和血小板减少症患者使用DOACs之前，我们需要更多数据来确定这是否是一个安全且保护患者的决定。

定义为出血发生与VTE复发的结局

一项对707名主要患有血液系统恶性肿瘤、合并血栓形成和血小板减少（< 100,000/μL）患者的荟萃分析中，比较了三种策略：全程抗凝、调整剂量抗凝和不抗凝。使用的主要抗凝药物是低分子肝素。VTE复发率很高：全程剂量组为2.65/100患者-月，调整剂量组为3.51/100患者-月，不抗凝组为3.68/100患者-月。大出血报告甚至更频繁：全程剂量组为4.45/100患者-月，调整剂量组为4.16/100患者-月，如果不抗凝则为2.2/100患者-月。所有出血的发生率非常高：全程抗凝为13.20/100患者-月，调整抗凝为10.16/100患者-月，而不抗凝时最低，为3.89/100患者-月。

Houghton等人的研究表明，在血液系统恶性肿瘤中，当血小板计数 < 50,000/μL时，有时停用抗凝对于降低出血风险非常有益。出血发生率在接受或不接受抗凝的患者中分别为27%和3%（近十倍差异），而VTE复发率分别为2%和15%（近七倍差异）。从实践角度来看，重要的是出血主要发生在观察期的前30天内，而VTE复发主要发生在观察期第40天之后。这种情况如果血小板减少是由化疗暂时引起的，则保证了从3级或4级血小板减少中恢复的机会。

此外，有时调整剂量（即减量）抗凝的有效性与不抗凝相比并无显著优势。Kopolovic等人显示，在不同癌症疾病人群中，接受减量抗凝治疗的患者与中断抗凝治疗的患者之间的出血率存在显著差异：33%对12%。VTE复发率相似，为44%对47%。因此，最重要的是对每个病例采取个体化方法。

另一方面，也有观察性研究明确支持采用调整剂量抗凝策略的获益。其益处基于在保持有效性的同时降低了出血风险。然而，并非所有研究都如此明确地证实这一益处。在许多情况下，抗凝选择的个性化将是决定性的，不仅要考虑血小板计数，还要考虑许多其他决定出血风险的因素，那些与患者病史、癌症疾病特征和抗癌治疗类型相关的因素。

科学学会的建议

近年来，医学文献中出现了几份癌症相关VTE治疗指南文件。美国血液学会（ASH）于2021年发布了最新指南，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）于2023年1月发布了电子版指南，美国临床肿瘤学会（ASCO）于2023年4月发布了在线版本。最后一份重要文件是由美国国家综合癌症网络（NCCN）于2024年发布的。

重要的是，还有两份专门针对癌症合并VTE和血小板减少症患者的科学文件，一份由国际血栓与止血学会（ISTH）止血与恶性肿瘤标准化委员会（SSC）于2018年发布，第二份由欧洲血液学协会（EHA）与欧洲心脏病学会（ESC）合作于2022年发布。

有证据表明，当血小板计数高于50,000/μL时，最佳抗凝治疗不会诱发出血增加。显然，必须没有额外的出血危险因素（肝脏疾病、肾功能障碍等）。因此，所有文件都同意在血小板计数 > 50,000/μL之前不调整抗凝治疗。

ASH文件提醒了在肝素诱导的血小板减少症（HIT）背景下的血小板减少症，并建议对于有癌症和VTE并有HIT病史的患者，可考虑使用磺达肝癸钠，与之前的文件类似。

最新的ASCO指南文件未重点关注血小板减少症问题。之前的ASCO文件将血小板减少列为癌症患者治疗性抗凝治疗的障碍：要么是绝对禁忌症（持续性血小板减少 < 20,000/μL），要么是相对禁忌症（持续性血小板减少 < 50,000/μL）。该文件也未对癌症合并VTE和血小板减少症患者提出任何建议。

三个学会已决定定义癌症患者的亚组，当血小板计数低于50,000/μL且合并VTE时，在选择抗凝治疗时需要特别考虑。ESMO定义了血栓复发或扩展的风险。ISHT和ESMO倾向于在急性VTE（理解为诊断后的前30天）中使用抗凝治疗，因为此后VTE复发的风险显著降低。值得强调的是，三份主要文件都理解考虑使用抗凝治疗（全程或减量剂量）而不是放弃。

2024年NCCN肿瘤学临床实践指南讨论了化疗引起的血小板减少症，但没有提供详细定义，仅在对治疗性抗凝的禁忌症和少数情景下VTE的抗凝管理方面进行了阐述。

结论

在缺乏高质量临床试验的情况下，治疗合并血小板减少症的癌症VTE患者的临床医生需要对每位患者做出个体化决策。这种决策取决于血小板减少的严重程度和持续时间，这在很大程度上取决于患者是接受实体瘤还是血液系统恶性肿瘤的抗癌治疗。造血干细胞移植后的患者值得特别关注。有三种治疗选择：全程抗凝联合血小板输注、减量抗凝或暂时停用抗凝。最重要的是为选定的患者使用合适的方案。