美国医疗政策变革：心血管与血栓性疾病领域的全球影响分析

《Journal of Thrombosis and Thrombolysis》：Healthcare in the United States: politics, policy, and potential global impact

本刊特邀Richard C Becker教授针对美国医疗政策变革及其全球影响进行深度剖析。研究通过分析H.R.1法案和行政命令对Medicaid、Medicare等联邦项目的结构性调整，揭示了政策变化对1600万美国人医疗保障的潜在影响，并探讨了其在心血管疾病防治、药物定价（如DOACs）和国际医疗合作层面的连锁反应。该研究为全球医疗政策制定者提供了关键预警和战略参考。

　　

当美国医疗政策的风向标突然转向，全球医疗健康领域随即掀起连锁波澜。这篇发表在《Journal of Thrombosis and Thrombolysis》的权威评论，由辛辛那提大学医学院Richard C Becker教授执笔，犹如一份紧急医疗政策预警报告，直指2025年以来美国通过H.R.1法案和系列行政命令实施的医疗体系结构性改革。这些变革不仅威胁着数百万美国脆弱人群的生命线，更通过全球医疗供应链、科研合作和药品定价机制，将影响辐射至世界各个角落。

研究聚焦于美国医疗体系的三大支柱——Medicaid（医疗补助计划）、Medicare（医疗保险）以及《平价医疗法案》（Affordable Care Act, ACA）正在经历的根本性重构。法案中引入的工作要求（work requirements）、资格收紧条款和资金削减方案，预计到2034年将使超过1600万美国人失去医疗保障。更令人担忧的是，行政命令同步撤销了降低处方药成本、加强ACA等关键健康政策，标志着联邦政府从积极医疗治理领域的战略撤退。

为系统评估政策影响，研究者采用了多维度分析方法：首先通过立法文本分析（H.R.1法案和行政命令）梳理政策变革要点；其次运用流行病学数据建模，基于美国国会预算办公室（CBO）和CMS（医疗保险和医疗补助服务中心）的预测数据，量化医疗覆盖人口变化和财政影响；同时结合全球医疗体系比较研究，分析美国政策变动对国际药品定价机制（如MFN最惠国定价政策）和医疗技术转移的潜在冲击。特别针对心血管疾病和血栓性疾病领域，研究团队详细追踪了DOACs（直接口服抗凝药）等关键药物的可及性变化，并评估政策对127.9万美国心血管疾病患者群体的差异化影响。

医疗政策的结构性变革

研究显示，H.R.1法案（第119届国会）通过预算调解程序，对Medicaid进行了史上最大规模的结构调整。核心变化包括：将资格重新确定周期从年度缩短为半年制，取消临时覆盖条款，并引入80小时/月的"社区参与要求"。这些变化预计将导致医疗补助计划 enrollment（参保人数）到2034年减少16.3百万，同时削减联邦医疗支出近1万亿美元。法案还延迟了CMS旨在通过安全网提供者（包括公立医院和社区健康中心）改善医疗 access（可及性）的关键规则。

处方药定价机制的转向

行政命令撤销了拜登时期的EO 14,087（降低处方药成本令）和EO 14,009（加强Medicaid和ACA令），显著改变了药品定价政策轨迹。HHS（卫生与公众服务部）部长Robert F. Kennedy Jr.推行的MFN（最惠国）定价政策，要求品牌药价格向经合组织（OECD）国家最低价看齐。虽然这有望降低Medicare Part B和Part D药品支出，但政策过渡期恰逢DOACs（直接口服抗凝药）仍受专利保护（尚无仿制药），使325万服用抗凝药的Medicare受益人面临治疗连续性风险。

心血管疾病领域的特殊挑战

研究特别强调心血管疾病（CVD）和血栓相关疾病患者将受到不成比例的影响。美国现有127.9百万CVD患者，年医疗支出达4223亿美元（其中直接成本2543亿）。政策变化通过三重机制影响该群体：首先，Medicaid参保人数下降将增加医院 uncompensated care（无补偿护理）负担；其次，药品定价改革过渡期可能影响DOACs（如apixaban、rivaroxaban）的稳定供应；最后，医疗安全网削弱将降低预防性护理可及性，可能逆转过去十年在心血管疾病死亡率下降方面取得的进展。

全球医疗体系的连锁反应

美国政策变化通过四个主要渠道产生全球影响：国际药品定价参考体系（美国价格常作为全球基准）、医疗技术转移路径、跨境研究合作网络以及全球卫生安全融资。特别在心血管疾病领域，美国国家卫生研究院（NIH）预算削减可能延缓全球性临床试验（如血栓预防研究）进展，而移民政策收紧将限制国际医学毕业生（IMG）的流动，加剧全球卫生人力分布不均衡。

医疗教育体系的潜在冲击

研究指出政策变化对医学教育产生深远影响。联邦对医学教育资助的削减，结合ECFMG（外国医学毕业生教育委员会）认证标准的不确定性，可能减少美国医疗机构中国际医学毕业生的比例。目前国际医学毕业生占美国医生总数的25%，其在 underserved areas（医疗服务不足地区）和专科医疗（包括心血管病学）中扮演关键角色。政策变化可能导致"brain waste"（人才浪费）和特定地区专科医生短缺的加剧。

研究结论强调，美国医疗政策正经历从公共支持向市场驱动模式的范式转变。这种转变不仅影响国内医疗可及性，还通过全球医疗公共产品的供给链条产生跨国溢出效应。作者呼吁医疗从业者、学术机构和国际组织加强政策警觉性，通过多边合作机制缓冲政策变化的负面影响，特别是在心血管疾病和血栓性疾病等医疗需求刚性领域维护 evidence-based policy（循证政策）的主导地位。

讨论部分进一步指出，医疗政策与政治议程的持续张力需要新型治理方案。建议建立跨党派医疗政策稳定机制，保护Medicaid、Medicare等核心项目免受政治周期影响；加强全球药品定价协调，避免美国政策波动引发国际市场价格紊乱；同时扩大全球卫生安全网络，通过WHO（世界卫生组织）等多边平台维持医疗供应链韧性。这些措施对于实现sustainable development goal（可持续发展目标）中的全民健康覆盖目标和应对未来公共卫生危机具有战略意义。