人体测量学因素对袖状胃切除术中难度评估的影响：一项前瞻性相关性研究

《Langenbeck's Archives of Surgery》：Influence of anthropometric factors on estimating intraoperative challenges in bariatric surgery: a prospective correlational study

本研究针对BMI预测手术难度存在局限性的问题，开展了关于多种人体测量学因素与腹腔镜袖状胃切除术(SG)中难度关联的前瞻性研究。结果表明，较高的BMI、内脏脂肪评级(VFR)、腰臀比(WHR)和腰围是手术时间延长的独立预测因素，其中BMI的预测能力最强(调整R2=0.214)。该研究为手术难度预测提供了更全面的指标，有助于优化手术规划和培训。

　　

随着肥胖成为全球性健康问题，腹腔镜袖状胃切除术(Laparoscopic Sleeve Gastrectomy, SG)因其操作相对标准化、并发症率较低而成为最常实施的减重手术。然而，随着越来越多培训期外科医生开始主刀此类手术，准确预测手术难度变得至关重要。传统上，身体质量指数(Body Mass Index, BMI)被广泛用于评估肥胖程度和手术风险，但其局限性日益凸显——BMI无法区分脂肪分布情况，而内脏脂肪堆积可能对腹腔镜操作带来更大挑战。因此，探索更精准的预测指标成为提高手术安全性和效果的关键。

在这一背景下，波兰雅盖隆大学医学院的Justyna Rymarowicz等研究人员在《Langenbeck's Archives of Surgery》上发表了一项前瞻性相关性研究，旨在系统分析多种人体测量学因素与SG术中难度的关联。研究团队假设，除了BMI之外，内脏脂肪评级(Visceral Fat Rating, VFR)、腰臀比(Waist-Hip Ratio, WHR)等指标可能更准确地预测手术复杂性。

为验证这一假设，研究团队在2023年1月至7月期间，在一家三级减重中心纳入了100名接受SG的患者。研究设计严谨，术前进行了全面评估，包括标准人体测量(身高、体重、BMI、腰围、臀围等)、腹部脂肪超声检查以及生物电阻抗分析(Bioelectrical Impedance Analysis, BIA)测定体脂百分比和VFR。术中难度通过两种方式量化：一是手术时间与每位外科医生平均手术时间的偏差值；二是外科医生术后填写的13项技术难度问卷，采用5级李克特量表评分。

研究采用多元回归分析，严格控制了变量间的多重共线性问题。通过方差膨胀因子(Variance Inflation Factor, VIF)分析发现腰围、BMI和VFR之间存在高度相关性，因此分别构建了三个不同的多元线性回归模型进行比较。

关键技术方法包括：前瞻性队列设计，纳入100例SG患者；标准化术前评估（人体测量、超声测腹壁皮下脂肪厚度、生物电阻抗分析测VFR和体脂百分比）；双维度手术难度评估（手术时间偏差值+13项外科医生问卷）；多元回归分析控制混杂因素和多重共线性。

研究结果

一般研究组特征

研究组由100名接受SG的减重患者组成，其中76%为女性，平均年龄41.1±11.27岁。52名患者有腹部手术史，9名有腹壁疝，6名曾接受胃内球囊治疗。平均BMI为43.62±5.64 kg/m²，属于严重肥胖范畴。

人体测量数据

详细的人体测量数据显示，中位VFR为15.00[IQR 12.00-21.00]，平均WHR为0.92±0.10，平均腰围为126.50±14.49 cm。根据WHR分类，81%为腹型肥胖（Android obesity），14%为臀型肥胖（Gynoid obesity）。超声测量的皮下脂肪厚度中位数为50.50 mm[IQR 36.05-70.64]。

手术相关结果

专科医生完成了75台手术，住院医生完成了25台。专科医生中位手术时间为50分钟，显著短于住院医生的90分钟。有趣的是，住院医生手术患者的平均BMI(42.87±4.38)略低于专科医生(43.84±5.82)，排除了解释差异的BMI因素。

手术步骤的感知难度

问卷结果显示，所有手术步骤的难度评分中位数在1.0-2.0之间（1=非常容易，5=非常困难），呈现明显的地板效应。超过50%的评分集中在"非常容易"或"容易"等级，表明外科医生整体认为SG技术难度不高。

手术难度的预测因素：回归模型

单因素分析显示，年龄、性别、BMI、VFR、WHR、皮下脂肪厚度和腰围均与手术难度显著相关(p<0.1)。多元回归分析中，三个模型均显示人体测量指标是手术时间的独立预测因素：模型1（包含腰围）调整R²=0.181；模型2（包含VFR）调整R²=0.193；模型3（包含BMI）调整R²=0.214。具体而言，BMI每增加1单位，手术时间偏差增加约0.86分钟(p=0.006)；WHR每增加0.1单位，时间偏差增加约5.17分钟(p=0.016)。

讨论与结论

研究表明，较高的人体测量学指标（BMI、VFR、WHR、腰围）与SG术中难度增加独立相关，其中BMI显示出最强的预测能力。这一发现具有重要意义，因为它证实了除BMI外，其他人体测量指标也能提供有价值的预测信息，特别是脂肪分布特征对手术难度的影响。

与既往研究相比，本研究有几个突出特点：一是采用前瞻性设计，标准化数据收集；二是使用外科医生特异性平均手术时间作为基准，减少了个体技术差异的干扰；三是综合多种人体测量指标，进行了系统的多重共线性控制。

然而，研究也发现患者相关因素仅解释了约20%的手术难度变异，提示手术复杂性受多因素影响，包括外科医生经验、麻醉管理、手术团队配合等未纳入分析的因素。这一发现指向未来研究需要更全面的评估框架。

研究存在若干局限性：单中心设计可能限制结果外推；样本量相对较小；BIA测定的VFR不如CT精确；39%的问卷缺失可能影响主观评估的完整性；难度问卷未经验证，存在地板效应可能降低敏感性。

尽管如此，本研究为SG手术难度预测提供了实证依据，支持在术前评估中综合多种人体测量指标，而非仅依赖BMI。对于培训规划而言，高BMI、高VFR或高WHR患者可能更适合由经验丰富的外科医生主刀，或在手术安排中预留更充分的时间。

未来研究方向包括开发验证的手术难度评估工具、开展多中心大样本研究、探索手术难度与临床结局的直接关联，以及将人工智能等技术应用于术前预测模型的构建。

总之，这项研究深化了我们对SG手术难度预测因素的理解，为个性化手术规划和外科培训提供了科学依据，最终有助于提高减重手术的安全性和效果。