意大利跨学会共识：阿尔茨海默病抗淀粉样蛋白单抗诊疗路径的重构与精准实施指南

《Neurological Sciences》：Italian intersocietal recommendations for restructuring the diagnostic-therapeutic pathway for the implementation and appropriate use of anti-amyloid monoclonal antibodies in Alzheimer’s disease

意大利神经病学学会联合多学科专家团队，针对抗Aβ单抗在AD临床应用中面临的诊疗路径重构挑战，制定了涵盖早期识别、生物标志物分层、MRI监测及中心认证的整合式方案。该共识为优化疾病修饰疗法(DMT)的精准实施提供了循证框架，推动意大利医疗系统向个体化AD管理转型。

　　

随着抗淀粉样蛋白单克隆抗体（anti-amyloid monoclonal antibodies）在阿尔茨海默病（Alzheimer's disease, AD）治疗领域的突破，如何将这些创新疗法安全、有效地整合到现有医疗体系中成为全球性挑战。意大利医疗系统正面临双重压力：一方面，现行国家痴呆指南仍基于前单抗时代标准，对生物标志物在轻度认知障碍（mild cognitive impairment, MCI）诊断中的价值持保守态度；另一方面，新颁布的DM77法令要求强化社区医疗网络，亟需建立与疾病修饰疗法（disease-modifying therapies, DMT）相匹配的诊疗路径。这种新旧标准之间的断层，可能导致患者错失治疗时间窗或引发医疗资源分配失衡。

为此，意大利神经病学学会（Italian Society of Neurology, SIN）联合27个学术团体及患者协会，组建阿尔茨海默病专家小组（Expert Panel on Alzheimer, EPA），通过共识会议制定了一份具有临床实操性的立场文件。该文件发表于《Neurological Sciences》，旨在重构从初级保健到专科中心的完整诊疗链条，确保抗Aβ单抗在精准医学框架下合理应用。

研究团队通过多轮德尔菲法达成共识，重点整合了国际适当使用建议（appropriate use recommendations, AURs）与意大利医疗体系特色。关键技术方法包括：1）基于初级保健衰弱指数（primary care frailty index, PC-FI）与认知筛查工具（GPCog/MMSE/MoCA）的患者分层流程；2）采用阶梯式生物标志物策略（血浆p-tau²¹⁷/Aβ₄₂比值→脑脊液A+/T+检测→淀粉样蛋白PET）进行病因确诊；3）标准化MRI协议（FLAIR/GRE/SWI序列）监测淀粉样蛋白相关影像学异常（amyloid-related imaging abnormalities, ARIA）；4）通过ApoE基因分型评估治疗风险；5）明确处方中心与输注中心认证的最低标准。

早期检测与分层：衰弱评估作为分流枢纽

通过将衰弱评估置于诊疗路径起点，EPA构建了高效的分流机制。全科医生（general practitioner, GP）对出现认知主诉的患者同步进行PC-FI衰弱评估与GPCog认知筛查。若存在严重衰弱，患者将转向社区之家（case della comunita）接受多维干预；若衰弱程度轻但认知受损，则启动基础MRI与血液检查排除可逆因素后转诊至认知障碍与痴呆中心（Centre for Cognitive Disorders and Dementia, CDCD）。这种设计既避免专科中心过载，又确保潜在治疗获益者进入精准诊断流程。

专科评估：生物标志物驱动的精准诊断

CDCD需采用高敏感性神经心理学工具（如记忆绑定测试）识别早期认知变化。针对治疗候选者，必须严格遵循临床试验标准：MMSE≥20/30或MoCA≥13/30，且临床痴呆评级（Clinical Dementia Rating, CDR）全局评分0.5-1分。生物标志物应用区分诊断与治疗场景：仅需确诊时，血浆p-tau²¹⁷/Aβ₄₂双阈值法（灰色区间需CSF/PET验证）即可满足；而评估治疗资格时，必须通过脑脊液（Aβ₄₂/Aβ₄₀比值异常+p-tau¹⁸¹升高）或淀粉样蛋白PET确认A+状态。对于临床表型与生物标记不一致的病例，推荐多学科记忆委员会讨论决策。

MRI标准化：安全监测的基石

基线MRI需包含Fazekas评分、微出血计数等结构化报告项目，排除严重小血管病（Fazekas 3级）、脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy, CAA）等ARIA高风险因素。随访期间采用简化序列（FLAIR+GRE±SWI）监测无症状ARIA，出现神经系统症状时启动全序列鉴别诊断。文件强调神经放射科医生需熟悉ARIA分级标准，并与临床医生建立即时沟通机制。

ApoE基因分型：风险分层的关键工具

ApoE ε4纯合子被列为治疗禁忌，杂合子需个体化调整监测方案。基因检测必须在遗传咨询支持下进行，避免将风险等位曲解为疾病预言。

中心认证：质量控制的制度保障

处方中心需配备痴呆专科团队、标准化生物标志物解读能力及MRI接入资源；输注中心则要求具备重症监护支持、ARIA应急处理流程及医院药学配置。两者均需参与国家登记系统，形成治疗安全网。

该共识的突破性在于将生物标志物、神经影像与临床表型整合为动态决策系统。例如，针对非典型AD表型（如日志openic变异型原发性进行性失语），文件明确其生物标记特征与典型AD一致，可作为治疗对象；而对混合病理或罕见表型（如行为变异型额颞叶痴呆）则建议谨慎评估。此外，通过引入Centiloid标度量化淀粉样蛋白负荷，实现了不同PET中心数据的可比性。

研究结论强调，抗Aβ单抗的临床转化不仅是技术革新，更是医疗系统的重构过程。基于共识的路径模型既保障治疗安全性（如通过ARIA监控降低脑水肿风险），又提升资源使用效率（仅约10%的MCI/轻度痴呆患者符合治疗标准）。值得注意的是，文件呼吁政策层面解决全科医生短缺与CDCD人员配置问题，以消除地域间医疗差异。

这份由Alberto Benussi等学者领衔的共识，为全球医疗系统提供了AD精准医疗的本土化范本。其核心价值在于平衡创新疗法获益与风险的同时，将患者旅程转化为数据驱动的连续关怀链条，最终推动阿尔茨海默病管理从症状控制向疾病修饰的时代跨越。