急性脑出血动态演变中非增强CT影像标志物的时间演化规律及其临床意义

《Neuroradiology》：Temporal evolution of non-contrast CT markers of expansion relates to the dynamics of acute intracerebral hemorrhage

本研究针对急性脑出血(ICH)血肿扩大的早期预测难题，通过前瞻性队列分析271例发病6小时内患者的非增强CT(NCCT)与多期相CTA影像数据，发现血肿密度不均和低密度区是反映活动性出血最敏感的NCCT标志物，其出现频率随血肿稳定显著下降。该成果为NCCT指导的血肿扩大风险分层提供了关键影像学依据，对优化ICH急性期治疗策略具有重要意义。

　　

在急性脑出血的救治过程中，血肿扩大被公认是导致患者神经功能恶化的关键因素。尽管CT血管成像(CTA)中的"点征"(spot sign)已被证实是预测血肿扩大的可靠指标，但临床实践中非增强CT(NCCT)因其普及性更高而更具应用潜力。目前关于NCCT标志物在急性脑出血动态演变过程中的变化规律尚不明确，这限制了其临床应用的精准性。

为阐明NCCT影像标志物的时间演化规律及其与脑出血动态过程的关系，David Rodriguez-Luna等研究人员在《Neuroradiology》发表了这项前瞻性队列研究。该研究纳入271例发病6小时内的自发性脑出血患者，所有患者均接受基线NCCT、多期相CTA和24小时随访NCCT检查。研究人员系统评估了形状标志物（不规则形状、卫星征、岛征）、定性密度标志物（密度不均、低密度区、漩涡征、黑洞征、混杂征、液平）以及定量密度标志物（平均密度、标准差、变异系数）在基线和随访NCCT中的表现，并以多期相CTA第一时相的点征作为活动性出血的参照标准。

研究采用的标准神经影像协议包括使用西门子多排CT扫描仪进行图像采集，NCCT层厚1.0mm，多期相CTA层厚0.6mm。多期相CTA在静脉注射对比剂后分三个自动时相采集：第一时相在降主动脉CT值达到120HU阈值后8秒获取，第二时相延迟4秒，第三时相延迟15秒。图像分析由不知情的卒中神经科医生和神经放射科医生分别独立完成，确保评估的客观性。

主要结果显示，密度不均预测活动性出血的准确率最高（66.4%），而低密度区则具有最高的AUROC值（0.626，95%CI 0.561-0.691）。从基线到随访NCCT，密度不均（54[27.8%] vs. 24[12.4%]，p<0.001）和低密度区（82[42.3%] vs. 52[26.8%]，p<0.001）的出现频率显著下降，且在基线存在活动性出血的患者中下降幅度更为明显。

形状标志物演变方面，不规则形状的出现频率反而从基线到随访NCCT有所增加（122[62.9%] vs. 142[73.2%]，p=0.002），而卫星征和岛征无显著变化。这一发现支持了不规则形状可能反映血肿周边继发性出血部位而非原发性出血源的理论假设。

定量密度标志物分析表明，平均血肿密度（58.0[53.0-63.0] vs. 60.0[56.0-65.0] HU，p<0.001）和标准差（7.7[6.3-9.9] vs. 8.6[6.9-10.5] HU，p<0.001）从基线到随访NCCT均显著增加。更重要的是，定量密度标志物的变化幅度与发病到成像时间(OIT)呈负相关，且在有活动性出血的患者中变化更为显著。

研究还发现，血肿扩大（定义为绝对增长>6mL或相对扩大>33%）发生在49例（25.3%）患者中，且与基线存在不规则形状、密度不均、低密度区和混杂征显著相关。

讨论与结论部分强调，密度不均和低密度区是与急性脑出血动态过程关系最密切的NCCT标志物。这两种标志物不仅能较好预测基线活动性出血，而且随着血肿稳定其出现频率显著下降，特别是在基线存在活动性出血的患者中表现更为明显。相比之下，不规则形状的出现频率从基线到随访NCCT反而增加，且与基线活动性出血无关，这支持了其可能反映血肿周边继发性出血部位的理论。

该研究的临床意义在于明确了不同NCCT标志物在急性脑出血动态演变中的价值差异，为未来针对血肿扩大的随机临床试验中NCCT标志物的选择提供了重要依据。特别是密度不均和低密度区这两种仅凭视觉评估即可识别的标志物，因其与活动性出血和血肿稳定的动态关联，在临床实践中具有更好的应用前景。