机器人辅助与腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除术的倾向评分匹配研究：颅侧入路视角下的围手术期结局比较

《Techniques in Coloproctology》：Robotic versus laparoscopic right hemicolectomy with complete mesocolic excision using a cranial approach: a propensity score-matched retrospective cohort study

本刊推荐：针对右半结肠癌手术中完整结肠系膜切除(CME)的技术挑战，研究人员开展了一项机器人( R-CME )与腹腔镜( L-CME )右半结肠切除术的回顾性队列研究。通过倾向评分匹配分析40对病例，发现R-CME组术中出血量更少( P=0.007 )、首次排气时间更短( P<0.001 )且术后住院时间显著缩短( P=0.012 )，证实机器人颅侧入路CME在保证肿瘤学安全的前提下具有微创优势。

　　

当外科医生面对右半结肠癌手术时，仿佛在完成一件精密的微雕作品——既要彻底切除肿瘤组织，又要像保护珍贵瓷器般避免损伤周围脆弱的血管和器官。近年来，完整结肠系膜切除(CME)联合中央血管结扎(CVL)技术的推广，虽然显著提升了患者的无病生存率，却也如同在血管密布的"雷区"中穿行，尤其在进行胰腺头部解剖和肠系膜上动脉(SMA)/静脉(SMV)周围淋巴结清扫时，传统腹腔镜器械的局限性愈发凸显。

这种技术困境在《Techniques in Coloproctology》最新发表的研究中得到了深入探讨。日本长崎大学的研究团队创新性地将机器人手术系统与颅侧入路相结合，就像为外科医生配备了"智能手术臂"，通过三维立体视野和腕式器械的灵活转向，实现了在狭小空间内的精准操作。该研究通过严谨的倾向评分匹配设计，将40例机器人手术与40例腹腔镜手术进行对比，揭示了机器人CME(R-CME)在多个关键指标上的优势：不仅出血量减少至10毫升（相当于两茶匙的量），患者术后排气时间也提前到24小时内，住院时间缩短至9天。这些数据背后，折射出机器人手术系统稳定摄像系统和灵活器械的协同效应，以及颅侧入路避免小肠干扰的独特价值。

关键技术方法包括：使用达芬奇Xi手术系统实施R-CME，采取颅侧入路进行胰腺前间隙解剖；建立5孔法手术通道（含Pfannenstiel切口辅助口）；对2016-2023年间连续收治的171例患者进行倾向评分匹配（匹配因素含年龄、BMI、ASA评分及TNM分期）；所有病例均行D3淋巴结清扫并遵循增强术后恢复方案。

研究结果

患者基线特征匹配

通过倾向评分匹配，两组患者在年龄（中位数68.5岁 vs 69岁）、BMI（22.4 kg/m² vs 23.1 kg/m²）、ASA评分（2级占比65% vs 62.5%）及肿瘤分期（III期占比35% vs 37.5%）等方面均达到均衡（P>0.05），有效控制了选择偏倚。

围手术期结局比较

机器人组展现出显著微创优势：术中出血量较腹腔镜组减少65%（10.0 mL vs 28.5 mL, P=0.007），首次排气时间提前24小时（1天 vs 2天, P<0.001），术后住院时间缩短18%（9天 vs 11天, P=0.012）。值得注意的是，机器人组 intracorporeal anastomosis（体内吻合）实施率达95%，远高于腹腔镜组的20%（P<0.001），而手术时间（193.5分钟 vs 184分钟）和总体并发症发生率（22.5% vs 27.5%）无统计学差异。

病理学评估

两组在肿瘤学质量指标上相当： harvested lymph nodes（获取淋巴结数目）中位数均为24枚，R0 resection（根治性切除）率均达100%，远端切缘距离、肿瘤分化程度等指标均无显著差异，证实机器人手术能达到与传统腹腔镜相同的肿瘤切除标准。

安全性分析

两组均无术中转开腹或术后死亡病例。Clavien-Dindo分级显示，≥III级并发症发生率分别为5.0% vs 7.5%（P=0.56），主要并发症类型包括术后肠梗阻（5.0% vs 7.5%）和 surgical site infection（手术部位感染）（2.5% vs 5.0%），组间无显著差异。

研究结论与讨论

这项研究首次系统验证了机器人颅侧入路CME在右半结肠癌手术中的综合价值。其优势机制可归结为三重协同效应：机器人系统的 tremor filtration（震颤过滤）功能和7自由度器械提升了血管解剖精度；颅侧入路实现了"由难到易"的手术路径规划，优先处理胰腺头部危险区域；体内吻合联合Pfannenstiel切口减少了腹壁创伤。特别值得关注的是，虽然机器人手术常被诟病耗时较长，但本研究通过优化手术流程（如采用 articulating Maryland bipolar forceps 进行单手法解剖），使手术时间与腹腔镜组无统计学差异。

该研究的临床意义超越技术层面，为复杂结肠癌手术提供了新的范式。对于需要行CME/CVL的进展期右半结肠癌，特别是血管解剖变异或肥胖患者，机器人颅侧入路可能成为更安全的选择。然而研究者也指出局限性：单中心回顾性设计、缺乏 mesocolic plane grading（系膜平面分级）评估以及长期生存数据缺失。目前团队正筹划多中心随机对照试验，将进一步验证该术式的肿瘤学疗效。

这项研究如同在微创结肠外科领域投下的一颗"智能种子"，其价值不仅在于证实机器人手术的短期优势，更在于开创了将手术入路哲学与高科技平台深度融合的新路径。随着更多高级别证据的积累，这种精准化、个体化的手术方式有望重塑右半结肠癌的手术治疗格局。