综述：直肠保留策略中局部再生长后的局部切除术：新辅助治疗后迭代直肠保留术的综述

《Techniques in Coloproctology》：Local excision after regrowth in rectal sparing: a review on iterative rectal preservation after neoadjuvant treatment

本综述聚焦直肠癌新辅助治疗(nCRT)后局部再生长患者的局部切除术(LE)策略，系统回顾了LE在直肠保留(RS)中的可行性。研究表明，对于严格筛选的再生长患者（如cN0、小病灶），LE可实现94.5%以上的总生存率(OS)，且手术时间短、并发症少（Clavien-Dindo≥3级发生率低），是替代全直肠系膜切除术(TME)的有效方案，但需在专业中心及严密随访（如MRI、CEA监测）下实施。

　　

背景

新辅助治疗联合全直肠系膜切除术(TME)已成为局部进展期直肠癌的标准治疗方案。然而，自1998年Habr-Gama提出直肠保留(RS)策略以来，对于新辅助治疗后达到临床完全缓解(cCR)或近完全缓解(ncCR)的患者，避免直肠切除的保守管理方案日益受到关注。直肠保留策略不仅能显著降低对患者功能结局的影响，减少低位前切除综合征(LARS)、泌尿及性功能障碍的发生风险，提高整体生活质量，还能避免临时或永久性造口。研究表明，其无病生存率、局部复发率、远处转移率及总生存率与TME相当，为不适合或不愿接受大手术的患者提供了更个体化的治疗选择。

然而，直肠保留策略的主要挑战在于局部再生长的发生，其发生率约为15-30%，且多出现在治疗后的第一年内。针对再生长，TME是标准治疗方式，但在经过严格筛选的病例中，局部切除术(LE)作为一种迭代直肠保留手段，被证明是可行的替代方案，旨在最小化手术创伤的同时维持器官功能。

方法

本文采用叙述性综述形式，遵循叙事性综述评估量表(SANRA)指南，对探讨直肠癌直肠保留策略，特别是针对局部再生长行局部切除术的文献进行分析。检索范围涵盖2020年至2025年3月间PubMed、Embase和Scopus等数据库，关键词包括“直肠癌”、“局部切除术”、“局部再生长”、“直肠保留”等。纳入标准聚焦于接受新辅助治疗后出现局部再生长的患者群体，干预措施为局部切除术，主要观察结局包括总生存期(OS)、无病生存期(DFS)、局部控制、远处转移及手术相关并发症。

初步检索获得136篇文献，最终有5项回顾性研究符合纳入标准，共涉及159例患者。为减少患者队列重叠带来的偏倚，对研究中心、时间段及作者 affiliation 进行了评估，并进行了敏感性分析。

直肠保留策略与局部再生长

患者若达到cCR（定义为直肠指检(DRE)无肿瘤、内镜下见白色瘢痕和/或黏膜毛细血管扩张、磁共振成像(MRI)肿瘤消退分级(TRG)为1级），则可进入直肠保留方案。若存在轻微异常（如DRE可触及轻微黏膜不规则、内镜见浅表溃疡或MRI显示残留信号或淋巴结），则定义为ncCR，此类患者可选择进入RS方案或接受手术切除。

各研究的监测方案虽存在差异，但均强调由经验丰富的结直肠团队在专业中心进行严密随访，通常包括定期DRE、内镜、高分辨率盆腔MRI和癌胚抗原(CEA)检测。随访频率在最初2-3年内为每8-12周一次，第3至5年降至每半年一次。计算机断层扫描(CT)在前3年每6个月一次，之后每年一次。总随访时间至少5年。

局部再生长通常定义为在非手术治疗随访期间，临床或影像学上疾病再次出现。内镜下新的黏膜异常、T2加权MRI上纤维化瘢痕出现肿块或壁增厚、或弥散加权MRI上新出现局灶性高信号，均提示管腔内再生长。淋巴结增大或MRI轮廓特征改变则提示淋巴结转移。再生长通常通过活检确认，但在某些情况下，LE本身被用作确诊手段。

治疗结果分析

在纳入分析的159例接受LE的疑似再生长患者中，中位年龄在60-66岁之间，肿瘤多位于距肛缘3-7厘米的低位直肠。新辅助治疗方案多样，包括长程放化疗(nCRT，45-50.8 Gy放疗联合卡培他滨或氟尿嘧啶，占74.2%）、全新辅助治疗(TNT，含巩固或诱导化疗，占18.9%）以及短程放疗(6.9%）。

病理结果显示，在接受LE的148例有数据患者中，ypT0有24例，ypT0-1有21例，ypT1有18例，另有18例报告为ypT1-2。大多数病例为ypT2（57例，占38.5%），ypT3-4有10例。一项大型研究报道的R0切除率达到92%。

肿瘤学结局

局部切除术显示出良好的肿瘤学结果。一项研究报道LE后2年OS为99%，5年OS为96%。3年和5年局部区域无复发生存率(LRFS)分别为87%和76%，5年LRFS为71%。系统性复发率为9.1%，5年无远处转移生存率(DMFS)达到87%。器官保留率在LE后2年为79%，5年为63%。值得注意的是，所有LE后的局部复发均通过补救性TME成功处理。

术后结局与补救手术

与TME相比，LE具有明显的手术优势，包括更短的手术时间（80分钟 vs 232分钟）、更少的术中失血（0 mL vs 100 mL）、更短的住院时间（2天 vs 8天）以及更低的严重并发症（Clavien-Dindo ≥3级）发生率。LE后Clavien-Dindo 2级或3a级并发症发生率约为8%，主要包括术后出血、直肠伤口裂开和脓肿，均经保守治疗好转。

在LE后发现高危病理特征（如ypT2-T3或切缘阳性）或确认局部复发后，需行补救性手术。数据显示，在43例有指征行补救性TME的患者中，仅有18例（42.8%）最终接受了TME，其余患者因个人意愿或身体状况不佳而未接受。补救性TME后的总体造口率相对较低，为12.8%。

讨论

局部再生长后的治疗决策具有高度异质性，缺乏统一协议。LE的适用性通常取决于再生长的范围、患者意愿、合并症及多学科团队评估。临床和影像学再分期往往不准确，这凸显了LE在不确定病例中兼具诊断和治疗价值的双重角色。尽管存在研究异质性、回顾性设计等局限，现有证据支持在严格筛选（如病灶局限、cN0、对nCRT初始反应良好）的患者中，LE作为TME的替代方案是可行且安全的，尤其在有经验的中心并配合严密监测下实施。然而，关于功能结局和生活质量的患者报告结果数据仍然匮乏，未来需要前瞻性研究进一步验证其长期疗效。

结论

局部切除术为经过选择的新辅助治疗后局部再生长直肠癌患者提供了一种有效的直肠保留策略。其在保持高生存率的同时，显著降低了手术创伤和并发症风险。然而，该策略的成功实施依赖于精细的患者选择、准确的再分期评估、专业的医疗中心以及严密的长期随访。未来的研究应致力于标准化治疗方案，并纳入患者报告结局，以优化临床决策。