脓毒症患者电化学皮肤传导与交感神经过度激活及外周组织低灌注的关联性研究

《Intensive Care Medicine Experimental》：Electrochemical skin conductance is associated with peripheral tissue hypoperfusion in septic patients

本研究针对脓毒症患者自主神经系统（ANS）功能障碍评估难题，采用Sudoscan?技术开展电化学皮肤传导（ESC）检测的前瞻性观察研究。结果显示ESC值与斑驳征、膝关节毛细血管再充盈时间（CRT）等外周灌注指标显著相关，且持续高ESC水平与28天死亡率相关，为脓毒症ANS监测提供了新型无创评估窗口。

　　

在重症监护医学领域，脓毒症始终是全球范围内导致发病和死亡的主要原因。尽管复苏策略不断进步，但感染性休克患者的死亡率仍高达40%-60%。脓毒症的病理生理机制涉及免疫系统、凝血级联、微血管内皮和自主神经系统（ANS）之间复杂的相互作用，最终导致组织低灌注和危及生命的器官功能衰竭。

目前临床已有多种床旁工具用于评估皮肤组织低灌注，如斑驳评分和毛细血管再充盈时间（CRT），这两种指标均与器官衰竭严重程度和预后相关。然而，脓毒症背景下皮肤微血管血流减少的机制尚未完全阐明。皮肤组织灌注主要受交感神经系统通过肌源性控制而非代谢需求调控。ANS通过影响皮肤血管运动张力：冷暴露或应激时通过去甲肾上腺素作用于皮肤血管的α-肾上腺素能受体介导血管收缩；而热应激时则通过局部胆碱能通路激活导致血管扩张。

ANS活动的特征描述在危重患者中仍具挑战性。心率变异性（HRV）和血压变异性等参数已被证明与预后相关，但这些方法需要数小时监测和额外分析时间。Sudoscan?设备通过测量四肢的电化学皮肤传导（ESC）来评估交感神经功能，这种快速（3分钟）程序可评估汗腺的交感神经支配，ESC值（以微西门子μS表示）作为C纤维活动的替代指标。

在这项前瞻性探索性研究中，研究人员旨在使用Sudoscan?技术评估脓毒症患者的自主交感神经活动，并探讨其与外周灌注标志物和28天死亡率的关系。研究假设脓毒症或感染性休克患者可能表现出ESC改变，反映ANS交感神经活动。

本研究采用前瞻性、观察性、单中心设计，连续纳入97例成人ICU脓毒症患者（伴或不伴休克）。在入院时和72小时内连续进行Sudoscan?测量，同时进行标准血流动力学和外周灌注评估（如膝关节CRT、斑驳征、心输出量）。分析ESC（"sudoscore"）与临床参数和28天死亡率之间的关联。

主要技术方法包括：使用Sudoscan?设备测量手部电化学皮肤传导值；床旁评估膝关节毛细血管再充盈时间和斑驳评分；超声心动图监测心功能；以及多元逻辑回归模型分析预后相关因素。

患者入院特征

研究共纳入97例脓毒症患者，37.1%伴有感染性休克。外周组织低灌注在入院时很常见，45%患者有斑驳征，16.5%患者膝关节CRT超过5秒。28天死亡率为26.8%。

入院时Sudoscore

平均入院Sudoscore为31.2±21μS，数值呈非正态分布。Sudoscore在伴有外周组织低灌注的患者中显著较高：有斑驳征患者为35.7±21μS，无斑驳征患者为28.5±19.5μS；CRT>5秒患者为44.2±25μS，CRT<5秒患者为29.6±18.6μS。Sudoscore与CRT呈正相关（P=0.01，R=0.27）。

与28天死亡率相关的因素

单因素分析显示，斑驳评分、膝关节CRT和乳酸水平在存活者和非存活者间有显著差异。虽然入院时Sudoscore在28天存活者和非存活者间无显著差异，但多因素分析中仅入院乳酸与28天死亡率显著相关。

然而，在最初3天内Sudoscore的变化轨迹在不同结局患者中存在差异。通过双向ANOVA混合效应模型分析，存活者的Sudoscore始终低于非存活者（组间差异-7.80；95%CI[-15.25至-0.35]；P=0.04）。

研究结论与讨论

本研究发现，通过Sudoscan?评估的电化学皮肤传导与脓毒症患者外周组织低灌注标志物存在显著关联。较高的ESC值反映交感神经自主神经系统活动增强，与皮肤微血管血流减少相关。这种关系可能由肾上腺素能受体刺激诱导的下游通路解释，促进血管收缩，最终降低微血管血流和组织灌注。

尽管入院Sudoscore值不能独立预测死亡率，但持续升高的Sudoscore与28天死亡相关。这表明持续较高的Sudoscore可能反映继发于内皮或功能障碍的小纤维神经病变，或表明ANS过度激活持续存在，机体无法恢复稳态。这些结果与先前脓毒症研究一致，显示ANS失调与死亡率增加相关。

本研究的创新点在于首次将Sudoscan?技术应用于危重患者，为ANS交感神经活动评估提供了新型无创工具。然而，研究存在一定局限性：探索性设计、缺乏危重患者参考值验证、缺乏连续监测以及与HRV的直接比较不足。

总之，电化学皮肤传导测量可能作为脓毒症期间自主交感神经过度激活的替代标志物，并与外周循环损伤相关。Sudoscan?可能为感染性休克期间的交感神经活动提供无创观察窗口，值得进一步研究。将Sudoscan?纳入多模式ANS评估框架的进一步研究，有助于完善其在脓毒症预后判断或辅助治疗指征中的作用。