精神分裂症患者内化污名的性别差异：一项突尼斯横断面研究及其临床意义

《Middle East Current Psychiatry》：Gender-based differences in internalized stigma and its predictors among patients with schizophrenia: a cross-sectional Tunisian study

为解决精神分裂症患者内化污名（ISMI）的性别差异机制不明问题，本研究在突尼斯开展横断面研究，发现女性患者更易出现中重度污名（OR=8.0），且与病耻感抵抗降低、感知歧视增强相关；男性患者则呈现治疗时长增加污名风险（AOR=1.11）、长效针剂（LAI）具保护作用（AOR=0.10）的独特模式。研究为性别差异化抗污名干预提供了循证依据。

　　

在精神健康领域，内化污名（Internalized Stigma）如同隐形的枷锁，让许多精神分裂症患者在对抗疾病的同时，还要承受自我否定的煎熬。这种患者将社会对精神疾病的负面刻板印象转向自身的现象，会显著削弱康复效果，导致自尊下降、社交退缩和治疗依从性降低。尽管全球已有不少研究关注这一问题，但关于男女患者如何差异性地体验和应对内化污名，尤其是在北非和阿拉伯-穆斯林文化背景下，证据仍显不足且存在矛盾。有些研究显示女性患者污名程度更高，有些则发现男性更严重，还有研究认为性别间并无显著差异。这种不一致可能源于文化环境、社会角色期待以及医疗服务体系等多重因素的交互影响。

在突尼斯这样的北非国家，强烈的家庭社区纽带、特定的性别角色期望以及心理健康服务中的结构性障碍，可能使得内化污名呈现出独特的面貌。例如，女性可能因婚姻前景、家庭名誉等社会压力更易感知歧视，而男性则可能因长期就医经历累积负面标签。然而，此前突尼斯本土缺乏使用验证过的阿拉伯语工具系统评估精神分裂症患者内化污名性别差异的研究。厘清这些差异，对于制定针对性的心理教育、抗污名干预措施，从而改善患者预后至关重要。

为此，Ali Kerkeni等研究人员在《Middle East Current Psychiatry》上发表了一项研究，旨在深入探讨突尼斯临床稳定的精神分裂症门诊患者中，内化污名的性别特异性表现及预测因素。研究团队提出假设：女性患者会报告更高水平的内化污名，且其预测因素与男性不同。

为回答核心问题，研究人员采用了几项关键技术方法。本研究为横断面分析设计，于2024年7月至12月在加贝斯大学医院精神科门诊开展。研究对象为82名（男性42人，女性40人）根据DSM-5-TR标准确诊、临床稳定（PANSS总分<80且特定项目得分≤4）的精神分裂症门诊患者。核心测量工具包括：用于评估内化污名及其五个维度（疏离感、刻板印象认同、感知歧视、社交退缩、病耻感抵抗）的阿拉伯语版精神疾病内化污名量表（ISMI-29），以及用于评估自知力的阿拉伯语版Birchwood自知力量表（BIS）。主要结局指标定义为中重度内化污名（ISMI总分>2.5）。统计分析采用性别分层逻辑回归模型，并针对多重比较进行了Benjamini-Hochberg错误发现率（FDR）校正。

结果

参与者的社会人口学和临床特征

共纳入82名参与者（42名男性，40名女性），平均年龄43.9±10.1岁，性别间无显著差异。与女性相比，男性拥有更高比例的规律就业（73.9% vs. 26.1%, p=0.01）和完成中等教育（p=0.003）。临床特征方面，男性的精神科随访总年限显著长于女性（23.4±13.2年 vs. 17.7±9.5年, p=0.02），且更常报告使用精神活性物质（69% vs. 31%, p<0.001）。发病年龄、诊断年龄、精神科共病或治疗依从性等方面未见性别差异。

参与者的内化污名水平

所有参与者的ISMI总分均高于2.0，表明至少存在轻度内化污名。平均总分为2.6±0.3。具体而言，43.9%为轻度污名，29.3%为中度，26.8%为重度。在五个ISMI子维度中，病耻感抵抗维度的平均分最低（2.4±0.4）。

参与者内化污名的性别差异

逻辑回归分析显示，女性出现中重度污名的风险显著高于男性（调整后优势比AOR=8.0, 95% CI: 2.9-21.8, p<0.001）。具体到维度，女性在感知歧视方面得分更高（AOR=5.1, 95% CI: 1.7-14.8, p<0.001），而在病耻感抵抗方面得分更低（AOR=0.2, 95% CI: 0.04-0.92, p=0.01）。经过Benjamini-Hochberg校正后，这两个维度的差异依然显著。在刻板印象认同、社交退缩和疏离感维度上，未发现显著的性别差异。

内化污名严重程度的性别特异性预测因素

分别针对男性和女性建立了多变量逻辑回归模型。

在男性中，较长的治疗年限增加了中重度污名的风险（AOR=1.11, 95% CI 1.01-1.23, p=0.027），而使用长效抗精神病针剂（LAI）则具有保护作用（AOR=0.10, 95% CI 0.01-0.65, p=0.016）。年龄未显示显著关联。该模型显示出良好的区分度（AUC=0.83）和校准度（Hosmer-Lemeshow检验p=0.49）。

在女性中，更好的自知力（BIS得分≥9定义为良好自知力）是中重度污名的独立预测因素（AOR=14.78, 95% CI 2.01-108.71, p=0.008），而治疗年限则无显著关联。模型性能可接受（AUC=0.71-0.73），校准良好。

讨论与结论

本研究揭示了在突尼斯临床稳定的精神分裂症门诊患者中，内化污名普遍存在且程度较高。更重要的是，研究发现内化污名在男性和女性患者中遵循不同的模式和预测路径。

女性患者整体上面临更高的中重度内化污名风险，这主要体现在更强的感知歧视和更弱的病耻感抵抗能力上。研究者认为，这可能与当地社会文化背景下，女性在教育、就业等结构性资源上的相对劣势，以及围绕家庭名誉、性别角色的特定压力有关。这些因素限制了女性的社会参与和赋能机会，使其更易感受到外界的歧视性态度，并难以发展出有效的抵抗策略。尤为值得注意的是，在女性患者中，更好的自知力（对自身疾病的认识）非但没有带来益处，反而显著增加了内化污名的风险。这印证了精神健康领域常提及的“自知力悖论”（Insight Paradox）：在污名化严重且社会支持不足的环境中，清醒地意识到自己患有被污名化的疾病，可能导致更强烈的自我贬低和绝望感。

相比之下，男性患者的内化污名则呈现出与治疗历程更密切的关联。研究发现，男性接受精神科治疗的时间越长，内化污名的风险越高。这提示长期置身于医疗服务体系可能本身就是一个持续的“标签化”过程，累积的负面经历促进了污名的内化。然而，使用长效抗精神病针剂（LAI）则显示出强大的保护效应。LAI通过确保治疗连续性、减少复发和急性发作相关的混乱经历，可能有助于稳定病情、建立医患信任，从而缓冲污名内化的过程。

这些发现具有重要的临床意义。它们强烈建议，针对精神分裂症患者的内化污名干预需要采取性别差异化的策略。对于女性患者，干预措施应侧重于赋能（例如通过叙事增强和认知疗法）、增强病耻感抵抗能力，并确保医疗环境中的保密性，以减轻感知歧视。对于男性患者，重点则应放在提供连续性强的治疗模式上，例如积极推广长效针剂、制定个体化复发预防计划、加强随访等，以减少因治疗中断或病情波动带来的负面体验和标签化风险。在服务层面，对医护人员进行反污名培训、引入康复者经验分享、推行标准化的保密程序也至关重要。

本研究的局限性包括其横断面设计无法推断因果关系、单中心样本可能限制结果的普适性、诊断基于临床评估而非半结构化访谈、以及男性模型中的预测变量事件数相对较少等。未来的研究需要纵向设计来验证这些关联的时序性，并在更大多中心样本中检验性别特异性干预措施的有效性。

总之，这项研究填补了北非阿拉伯语背景下精神分裂症内化污名性别差异研究的空白，揭示了社会文化因素与临床实践如何交织在一起，差异化地塑造了男女患者的病耻感体验。其结论为开发更具文化敏感性和性别响应性的精准抗污名策略提供了宝贵的科学依据，最终目标是帮助每一位患者挣脱污名的枷锁，走向更有尊严的康复之路。