低剂量米库氯铵改善宫腔镜手术患者喉罩置入条件的随机对照研究

《Frontiers in Pharmacology》：Low-dose mivacurium facilitates laryngeal mask airway insertion in patients undergoing hysteroscopic surgery: a prospective, single-center, double-blind randomized controlled trial

本随机对照试验证实，在宫腔镜手术的麻醉诱导方案中加入低剂量米库氯铵（0.1 mg/kg），可显著改善喉罩（LMA）置入条件，提高首次置入成功率（98.8% vs. 48.2%），缩短置入时间（16.9 s vs. 73.0 s），并减少术中丙泊酚和瑞芬太尼的消耗量。同时，该方案能有效降低术后咽喉痛（POST）、恶心、头晕等不良反应的发生率，为日间手术或短小手术的LMA麻醉管理提供了优化策略。

　　

引言

喉罩通气道（LMA）是一种声门上通气装置，自1983年由Archie Brain医生发明以来，因其操作简便、创伤小、并发症少及恢复快等优点，广泛应用于全身麻醉、急诊复苏及困难气道管理。然而，LMA相关并发症如缺氧、喉痉挛、支气管痉挛、吞咽困难或声音嘶哑等仍需临床医生关注。其中，术后咽喉痛（POST）是常见并发症，发生率超过20%，影响患者的围术期体验和康复质量。目前预防LMA置入后POST的主要措施包括静脉镇痛药、降低LMA套囊压力、局部麻醉药等，但仍需寻找更有效、简便的方法来减少POST。

既往研究表明，LMA表面的血渍与POST相关，提示减少LMA置入过程中的组织损伤可能是降低POST的可行方法。优化麻醉诱导方案以改善LMA置入条件，可提高LMA置入成功率，并可能减少机械性损伤。本研究团队前期研究发现，在不使用神经肌肉阻滞药物的情况下，LMA置入遇到中度或明显阻力的发生率可达40%。然而，神经肌肉阻滞药物存在残余效应，有呼吸抑制、通气不足、低氧血症和LMA拔除后二氧化碳潴留等风险。米库氯铵作为一种短效非去极化神经肌肉阻滞药，具有作用时间短、恢复快、药物蓄积少及神经心血管副作用少等优点。已有研究证实米库氯铵可促进小儿日间手术中的LMA置入，但其在成人中是否具有相似的临床应用价值及改善短期预后的效果尚未完全明确。

因此，本研究开展了一项前瞻性随机对照研究，旨在探讨在全身麻醉诱导方案中使用米库氯铵是否能促进LMA置入，并降低POST、术后恶心呕吐（PONV）、头晕等不良反应的发生率。

方法

本研究为单中心、前瞻性、双盲、随机临床试验，在威海市立医院进行，遵循临床试验报告统一标准（CONSORT）指南和赫尔辛基宣言，并获得医院伦理委员会批准。试验方案已在中国临床试验注册中心注册。

研究纳入了18-65岁、拟在LMA全身麻醉下行宫腔镜手术的患者。排除标准包括既往有心脏手术、开颅手术、开胸手术等大手术史、急诊手术、对研究药物过敏、有LMA置入禁忌症或预计困难气道等。最终共167例患者完成研究并纳入分析，其中米库氯铵组（M组）82例，对照组（C组）85例。

患者按区组随机化法分为M组和C组。麻醉诱导方案为：两组患者均缓慢静脉注射丙泊酚2.5 mg/kg + 舒芬太尼0.25 μg/kg。意识消失后，M组缓慢注射米库氯铵0.1 mg/kg（稀释至10 mL），C组则注射等容量生理盐水。睫毛反射消失后，置入经典喉罩（LMA Classic）行机械通气。麻醉维持方案为丙泊酚4-12 mg/kg/h + 瑞芬太尼0.05-0.5 μg/kg/min，维持脑电双频指数（BIS）在40-60之间。

主要结局指标是LMA置入条件，从张口度、咳嗽、吞咽、头或体动、喉痉挛以及总体评价（置入阻力）等多个维度进行评估，每个指标分为1级（理想）、2级（轻度不佳）和3级（明显不佳）。次要结局指标包括LMA置入过程（首次尝试是否成功、尝试次数、是否需要追加丙泊酚、置入耗时等）、术中麻醉药消耗量、围术期血流动力学变化、拔除LMA后其表面是否有血渍、POST疼痛数字评分（NRS）、Richmond躁动镇静量表（RASS）评分以及PACU内头晕、PONV、躁动等情况。

结果

两组患者的基线资料无统计学差异。LMA置入条件分析显示，两组在张口度方面无显著差异。但在M组，无吞咽动作（97.6% vs. 35.3%）、无咳嗽反应（97.6% vs. 56.8%）、无头或体动（98.8% vs. 74.1%）的患者比例显著更高，喉痉挛反应发生率显著更低（3.7% vs. 67.1%），LMA置入评价为“无阻力”的比例也显著更高（80.5% vs. 21.2%），所有比较p值均小于0.001。

在LMA置入过程方面，M组的首次尝试置入成功率显著高于C组（98.8% vs. 48.2%, p < 0.001），LMA置入耗时显著更短（16.9 (9.0) s vs. 73.0 (91.5) s, p < 0.001），置入过程中需要追加丙泊酚的患者比例显著更低（1.2% vs. 54.1%, p < 0.001）。

术中情况方面，两组的气道峰压和潮气量无显著差异，术中体动反应和LMA移位的发生率也无显著差异。但M组术中的丙泊酚（0.082 (0.04) vs. 0.090 (0.04) mg/kg/min, p = 0.045）和瑞芬太尼（0.057 ± 0.015 vs. 0.069 ± 0.021 μg/kg/min, p < 0.001）消耗量均低于对照组。

麻醉恢复期评估显示，两组LMA拔除后其表面血渍发生率无显著差异。但M组的POST NRS评分显著低于C组（1.00 (1.00) vs. 2.00 (1.00), p < 0.001）。M组的麻醉恢复时间略长于C组（6.00 (2.00) vs. 5.00 (3.00) min, p = 0.048），拔除LMA后RASS评分为-1分及以下的患者比例更高（43.9% vs. 21.2%, p = 0.002）。两组恢复期躁动和呕吐发生率无显著差异，但M组术后恶心（4.9% vs. 15.3%, p = 0.039）和头晕（35.4% vs. 57.6%, p = 0.005）的发生率显著低于C组。所有患者均未发生术后呼吸抑制。

讨论

宫腔镜属于短小手术，可采用日间手术模式或术后短时间内出院。因此，制定麻醉方案时应充分考虑不良反应和残余效应，以避免延迟出院或离院后发生呼吸抑制威胁患者安全。米库氯铵作为一种短效神经肌肉阻滞药，本研究选择了相对保守的半量常规诱导剂量。结果显示，即使剂量相对保守，米库氯铵仍能改善LMA置入条件。但需注意两个问题：首先，米库氯铵并未改善张口度，这可能与张口度并非完全与肌肉松弛度相关有关；其次，M组仍有极少数患者出现不同程度的体动和喉痉挛，表明所选剂量虽不能在所有患者中达到满意的肌松效果，但能满足快速代谢的临床需求。

M组患者LMA首次置入成功率更高、需要追加丙泊酚更少、置入总耗时更短，这归因于LMA置入条件的改善，患者咽部肌肉更松弛，阻力更小。同时，M组术中丙泊酚和瑞芬太尼的需求量降低，推测可能与应用米库氯铵后LMA置入更顺畅、对咽喉部刺激减小、对机械通气的耐受性改善有关。

在麻醉恢复方面，虽然两组LMA表面血渍无显著差异，但M组的POST疼痛评分更低，表明应用米库氯铵改善LMA置入条件仍是降低POST的有效方法。M组麻醉恢复时间略长，但两组恢复时间均在10分钟以内，此差异未增加临床负担。M组术后镇静程度略深，可能与POST程度较轻、对LMA耐受性更好有关。在术后短期不良反应方面，M组头晕和恶心的发生率较低，其机制可能与咽部损伤减轻、炎症和应激水平下降有关。尽管术后躁动无统计学差异，但所有诊断为术后躁动的患者均在C组，推测可能与C组POST较重有关。

研究局限性

本研究为单中心研究，样本量较小，且纳入患者均为女性，结论的普适性需进一步研究验证。其次，设置了较小剂量的米库氯铵且未进行四个成串刺激（TOF）监测，缺乏判断肌松程度的定量数据。第三，未检测炎症指标、氧化应激指标等实验室指标，无法深入探讨米库氯铵降低POST等不良反应的机制。第四，未对患者进行长期随访，该麻醉方案能否改善长期预后需进一步观察。第五，受样本量限制，未对患者进行亚组分析，未能找到最适合该麻醉方案的人群。这些局限性将在未来研究中进一步探讨。

结论

在宫腔镜手术LMA麻醉的诱导方案中应用低剂量米库氯铵，可以改善LMA置入条件，提高首次置入成功率，缩短LMA置入所需时间，减少术中麻醉药物消耗，并降低术后咽喉痛、头晕、恶心等不良反应，可使接受LMA麻醉的短小手术患者获益。