术前NRS2002与GLIM筛查对胃肠道恶性肿瘤患者术后并发症预测价值的对比分析

《Frontiers in Nutrition》：Value analysis of preoperative NRS2002 and GLIM screening in predicting postoperative complications in patients with gastrointestinal malignancies

本综述前瞻性评估了营养风险筛查2002（NRS2002）与全球营养不良领导倡议（GLIM）标准对471例胃肠道恶性肿瘤患者术后并发症的预测效能。结果表明，NRS2002定义营养风险（≥3分）与GLIM定义营养不良（含严重程度分级）均是术后并发症的独立危险因素（NRS2002调整后OR=7.58，GLIM调整后OR=5.62）。NRS2002的预测曲线下面积（AUC=0.735）略优于GLIM二分法诊断（AUC=0.706，p=0.003），但与GLIM严重程度分级（AUC=0.712）无显著差异。两种工具均未显著预测非计划再入院。研究支持术前常规应用这两种工具进行风险分层，以指导针对性营养干预。

　　

2 参与者与方法

2.1 研究人群与设计

本研究为一项前瞻性队列研究，在三级医疗中心开展。连续入组2019年12月至2024年12月期间计划接受择期根治性手术的新诊断胃肠道恶性肿瘤患者。纳入标准包括：年龄≥18岁；经组织病理学确诊为原发性胃肠道恶性肿瘤（如食管癌、胃癌、结直肠癌）；计划进行以治愈为目的的手术切除；当前恶性肿瘤未接受过任何先前的抗肿瘤治疗（如手术、放疗、化疗或免疫治疗）；并提供书面知情同意书。排除标准包括：存在其他并发性全身恶性肿瘤；急诊手术；基线评估所需的关键临床或营养数据不完整。

研究方案经天津市第三中心医院机构审查委员会和伦理委员会批准。所有程序均遵循《赫尔辛基宣言》及其后续修正案进行。

2.2 数据收集

在入院24小时内收集全面的基线数据，包括：人口统计学信息（年龄、性别、教育水平）、生活方式因素（吸烟、饮酒）、合并症（如糖尿病、高血压、心血管疾病、查尔森合并症指数）、人体测量学数据[身高、体重、体重指数（BMI）]、NRS2002评分、GLIM营养不良评估、卡氏功能状态（KPS）评分以及术前实验室参数（如白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、总淋巴细胞计数、C反应蛋白）。

围手术期数据包括：原发肿瘤部位、手术细节（类型、入路，如开放 vs. 微创、持续时间）、美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分级、病理诊断（肿瘤类型、分级）、最终肿瘤淋巴结转移（TNM）分期（AJCC第8版）、围手术期营养支持的实施、术后并发症的发生及性质、重症监护病房（ICU）入住、总住院时间和住院费用。根据患者围手术期是否接受任何形式的特殊营养治疗（肠内或肠外），以二分法（是/否）记录“围手术期营养支持的实施”变量。通过电话或门诊随访确定出院后30天和60天的非计划再入院状态。

患者筛选流程如图所示。最初评估了592例接受胃肠道恶性肿瘤手术切除的患者是否符合资格。其中，121例患者被排除在最终分析之外，原因包括：不符合纳入标准（65例）、拒绝参与或提供知情同意（28例）、基线数据不完整（21例）。此外，另有7例患者在入组后被排除，因其住院时间少于48小时，无法充分评估术后并发症。最终，471例符合所有标准并完成研究方案的患者被纳入最终分析。

2.3 营养筛查与评估

2.3.1 营养风险筛查2002（NRS2002）

使用NRS2002工具评估营养风险。该工具包括初步的四个问题筛查。若任一问题回答为“是”，则进行最终筛查，对受损营养状况（0-3分）和疾病严重程度（0-3分）进行评分。年龄≥70岁的患者增加年龄校正分（+1分）。总分≥3分表示存在营养风险，总分<3分表示无显著营养风险。疾病严重程度评分参考了2022年专家共识指南。具体而言，根据共识指南，将本研究队列所接受的主要腹部手术评分为2分。若有严重全身炎症（如脓毒症、重大创伤）或恶性肿瘤相关恶病质的证据，则将评分提高至3分，从而实现工具的标准化应用。

2.3.2 全球营养不良领导倡议（GLIM）标准

根据GLIM标准诊断营养不良，要求至少存在一项表型标准和一项病因标准。表型标准包括：非自主性体重减轻（过去6个月内>5%，或超过6个月>10%）、低BMI（亚洲人<70岁为<18.5 kg/m²，或亚洲人≥70岁为<20.0 kg/m²）以及肌肉量减少。病因标准包括：食物摄入或吸收减少（估计能量需求的≤50%持续>1周，或任何减少持续≥2周，或影响吸收的慢性胃肠道疾病）和炎症（急性疾病/损伤相关或慢性疾病相关，证据为C反应蛋白>10 mg/L或临床体征）。肌肉量评估基于可用的临床测量数据。对于约35%的患者（165例），其近期因分期目的进行了腹部CT扫描，通过测量第三腰椎（L3）水平的骨骼肌指数（SMI）来量化肌肉量，低肌肉量的临界值设定为男性<40.8 cm²/m²，女性<34.8 cm²/m²。对于其余65%的患者（306例），使用人体测量学替代指标，具体为小腿围（CC），根据亚洲特定建议，低肌肉量定义为男性CC <34 cm，女性CC <33 cm。营养不良严重程度根据表型标准分级：中度营养不良（I期：6个月内体重减轻5-10%，或肌肉量轻度至中度不足）和重度营养不良（II期：6个月内体重减轻>10%，或肌肉量严重不足）。

2.4 结局指标

主要结局是索引住院期间（直至术后30天）发生的术后并发症发生率。并发症根据Clavien-Dindo分级系统进行定义和分级，并参照《胃肠肿瘤手术术后并发症登记专家共识（2018年版）》进行分类。主要并发症定义为Clavien-Dindo III级或更高。次要结局包括住院时间、总住院费用、ICU入住率以及出院后30天和60天的非计划再入院率。

2.5 统计分析

使用R软件进行统计分析。根据数据分布（Shapiro–Wilk检验），分类变量以频数和百分比表示，连续变量以均值±标准差或中位数和四分位距表示。组间比较（如并发症组 vs. 无并发症组）使用卡方检验或Fisher精确检验（分类变量）以及独立样本t检验或Mann–Whitney U检验（连续变量）。

进行单变量和多变量逻辑回归分析以确定术后并发症和非计划再入院的独立预测因素。将单变量分析中p <0.10的变量以及临床相关因素纳入多变量模型。计算比值比（OR）及其95%置信区间（CI）。使用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评估模型 adequacy，并使用方差膨胀因子（VIF）检查多重共线性，VIF >5表明存在潜在共线性。使用Nagelkerke's R²总结模型整体性能。

使用受试者工作特征（ROC）曲线分析评估NRS2002评分、GLIM营养不良诊断和GLIM严重程度分级对术后并发症的预测性能。计算每个模型的曲线下面积（AUC）及其95% CI。使用DeLong检验比较AUC。所有分析均认为双侧p值<0.05具有统计学显著性。进行了亚组分析，以评估NRS2002在不同原发肿瘤部位（食管/胃 vs. 结直肠）中的预测性能。

2.6 样本量计算

样本量计算基于主要目标，即确定营养风险作为术后并发症的预测因素。根据既往文献，非营养不良胃肠道癌症患者的术后并发症发生率约为20%。旨在检测营养风险患者并发症发生率至少增加15%（至35%）。使用双侧显著性水平（α）为0.05和统计功效（1?β）为80%，估计每组所需样本量至少为199例患者。考虑到10%的潜在脱落率，目标总样本量至少为440例患者。因此，最终471例患者的队列被认为足以进行计划的分析。

3 结果

3.1 研究队列的基线特征

最终分析共纳入471例接受胃肠道恶性肿瘤手术的患者。队列包括319例（67.7%）男性和152例（32.3%）女性。队列中位年龄为65.0岁。根据NRS2002，212例患者（45.01%）被确定为存在营养风险。根据GLIM标准，203例患者（43.10%）被诊断为营养不良；其中，95例（占总数的20.17%，营养不良患者的46.8%）被分类为中度营养不良（I期），85例（占总数的18.05%，营养不良患者的41.9%）被分类为重度营养不良（II期）。其余23例患者（占总数的4.88%，营养不良患者的11.3%）符合GLIM营养不良诊断标准，但根据可用的表型标准组合无法明确分级至中度/重度；他们被纳入整体的“营养不良”组进行二分法分析，但在严重程度分级分析和ROC模型3中被排除。

根据术后并发症的发生情况将患者分为两组：无并发症组（317例，67.30%）和并发症组（154例，32.70%）。两组在年龄、BMI、合并症患病率、ASA分级、KPS评分、NRS2002定义的营养风险、GLIM定义的营养不良以及营养不良严重程度方面均观察到显著差异。具体而言，并发症组患者年龄更大、BMI更低、ASA评分更高、KPS评分更低，并且更可能存在营养风险或营养不良。在性别、教育水平、吸烟史、饮酒史、原发肿瘤部位、手术方式、肿瘤分化程度、TNM分期或接受围手术期营养支持方面，未观察到显著的组间差异。

术前实验室参数在两组间也存在显著差异。发生并发症的患者其血清白蛋白、血红蛋白和血细胞比容的平均水平显著较低，而C反应蛋白（CRP）水平较高。

3.2 住院结局和再入院率的比较

发生术后并发症的患者其临床和经济结局明显差于无并发症者。并发症组的中位住院费用和中位住院时间均显著高于/长于无并发症组。此外，并发症组的ICU入住率、30天非计划再入院率和60天非计划再入院率均显著高于无并发症组。

3.3 术后并发症的逻辑回归分析

单变量逻辑回归分析表明，NRS2002定义的营养风险、GLIM定义的营养不良以及GLIM营养不良严重程度分级均与术后并发症风险增加显著相关。在多变量模型中对潜在混杂因素（年龄、BMI、KPS评分、ASA分级、术前白蛋白、血红蛋白和CRP）进行调整后，这些关联仍然具有统计学显著性。

具体而言，存在营养风险（NRS2002 ≥3分）的患者发生并发症的几率是无营养风险患者的7.58倍。类似地，GLIM定义营养不良的患者发生并发症的几率是无营养不良患者的5.62倍。与无营养不良患者相比，中度营养不良患者发生术后并发症的调整后OR为4.78，重度营养不良患者的调整后OR为6.71。

在按原发肿瘤部位分层的亚组分析中，NRS2002风险在食管/胃癌患者和结直肠癌患者中均仍是术后并发症的显著预测因素，且未检测到肿瘤部位与NRS2002风险之间存在显著的交互作用。

3.4 非计划再入院的逻辑回归分析

进行了逻辑回归分析以评估营养状况（通过NRS2002和GLIM）与30天和60天非计划再入院之间的关联。在未调整和调整（调整年龄、KPS评分和原发肿瘤部位）的模型中，NRS2002定义的营养风险、GLIM定义的营养不良以及GLIM严重程度分级均未显示与30天或60天非计划再入院风险存在统计学显著关联。

3.5 营养筛查与评估对术后并发症的预测价值

采用ROC曲线分析比较NRS2002、GLIM诊断和GLIM严重程度分级对术后并发症的预测性能。NRS2002评分（模型1）的AUC为0.735（敏感性：76.6%，特异性：70.3%；准确度：72.4%）。GLIM营养不良诊断（模型2）的AUC为0.706（敏感性：70.8%，特异性：70.3%；准确度：70.5%）。GLIM严重程度分级（模型3）的AUC为0.712（敏感性：70.2%，特异性：70.3%；准确度：70.3%）。所有模型均具有统计学显著性。

AUC比较显示，模型1（NRS2002）的AUC显著大于模型2（GLIM诊断）。模型1（NRS2002）与模型3（GLIM严重程度分级）之间的AUC无统计学显著差异，模型2（GLIM诊断）与模型3（GLIM严重程度分级）之间的AUC也无统计学显著差异。

4 讨论

营养不良是癌症患者中一个公认的不良预后因素，尤其在胃肠道恶性肿瘤患者中，这与疾病相关症状（如梗阻、恶心、出血）以及肿瘤诱导的代谢紊乱有关。早期识别和管理营养不良至关重要。本研究全面评估了NRS2002和GLIM标准对471例接受胃肠道恶性肿瘤手术患者术后结局的预测效用。我们的研究结果证实，术前由NRS2002定义的营养风险和由GLIM标准定义（包括其严重程度分级）的营养不良均是术后并发症的显著独立预测因素。

与既往研究一致，本队列中发生术后并发症的患者其NRS2002定义的营养风险和GLIM定义的营养不良发生率显著更高。这些并发症转化为切实的临床负担，包括住院时间延长、住院费用增加、ICU入住率升高以及非计划30天和60天再入院率增加，凸显了营养不良状况的临床和经济影响。

NRS2002是一种经过验证的筛查工具，但其性能可能有所不同。最近一项涉及老年胃肠道肿瘤患者的研究报告称，NRS2002定义的营养风险在多变量调整后并非并发症的独立预测因素。相比之下，本研究采用了2022年共识进行NRS2002疾病严重程度评分，并涵盖了更广的成年年龄范围，发现即使在调整多个混杂因素后，营养风险仍然是一个强大的独立预测因素。这种差异可能归因于患者人群的差异、NRS2002评分的方法学差异或所考虑的混杂因素范围不同。关于疾病严重程度评分的最新共识可能提高了NRS2002的敏感性，特别是在合并多种合并症的复杂病例中更有效地识别风险患者。

GLIM标准代表了全球范围内标准化营养不良诊断的努力。最近一项研究证实，GLIM定义的营养不良是跨不同外科专科不良术后结局的有力预测因素。我们的发现与此一致，表明GLIM定义的营养不良及其严重程度是胃肠道癌症手术患者术后并发症的独立危险因素。这在临床上是直观的，因为GLIM的表型标准（体重减轻、低BMI、肌肉量减少）是癌症恶病质的核心组成部分，已知会损害恢复。恶性肿瘤固有的炎症病因标准进一步加剧了这种风险。我们对GLIM严重程度的分析显示了一种分级关系，重度营养不良比中度营养不良带来更高的风险，强调了不仅诊断而且对营养不良进行分期的重要性。这种分级风险与其他外科队列的研究结果一致。

在术后并发症的预测准确性方面，NRS2002的AUC略高于二分法的GLIM诊断（营养不良 vs. 非营养不良），且具有统计学显著性。这种微弱的优势可能归因于NRS2002计算中包含了年龄（针对≥70岁患者）和分级的疾病严重程度评分，与GLIM的二分法病因标准相比，提供了更细致的风险评估。然而，当GLIM营养不良按严重程度分级时，其AUC与NRS2002相当。这表明，虽然NRS2002在该人群的总体风险分层中可能具有微弱优势，但分级的GLIM评估提供了相似的预测效用。两种工具都提供了有价值的预后信息。工具的选择可能取决于临床工作流程、可用于详细GLIM评估的资源（例如，肌肉量测量）以及具体的研究或临床目标。

有趣的是，在我们的调整后分析中，NRS2002和GLIM标准均未发现与非计划30天或60天再入院显著相关。这一发现与一些将营养不良状况与较高再入院率联系起来的研究形成对比。本队列再入院的主要原因包括胃肠道梗阻、吻合口问题和造口相关并发症，这些虽然可能受营养状况影响，但也高度依赖于手术技术和急性术后事件。此外，再入院事件发生率较低可能限制了检测显著关联的统计功效。需要进一步研究专门针对该人群非计划再入院的危险因素。

5 结论

术前由NRS2002识别的营养风险以及由GLIM标准诊断（包括其严重程度分级）的营养不良是接受胃肠道恶性肿瘤手术切除患者发生术后并发症的显著独立危险因素。NRS2002评分对总体术后并发症的预测能力略优于二分法的GLIM营养不良诊断，尽管GLIM严重程度分级显示出与NRS2002相当的预测性能。在该队列中，两种工具均与非计划30天或60天再入院无显著关联。常规术前使用NRS2002和GLIM等工具进行营养筛查和评估对于识别高风险患者至关重要，这些患者可能受益于针对性的围手术期营养干预，以降低并发症风险并改善手术结局。