运用“实用、稳健的实施与可持续性模型”来指导有意义的合作伙伴关系，并选择合适的实施策略，以提升联邦认证卫生中心中的结直肠癌筛查覆盖率

《Frontiers in Public Health》：Using the Practical, Robust Implementation and Sustainability Model to inform meaningful partner engagement and the selection of implementation strategies to increase colorectal cancer screening in federally qualified health centers

社区参与式PRISM模型在低资源FQHC结直肠癌筛查实施中的应用研究，通过多阶段数据收集（工作坊、访谈、问卷）和流程图开发，系统识别了机构内外部实施影响因素，为精准制定筛查策略提供科学依据。

　　在当前的健康促进与疾病预防领域，特别是在低资源环境中，提升特定疾病筛查率（如结直肠癌筛查）已成为改善公共卫生的重要目标。然而，实现这一目标并不简单，尤其是在联邦合格卫生中心（FQHCs）等机构中，这些中心通常服务于低收入、少数族裔以及缺乏保险保障的群体，其面临的挑战尤为复杂。因此，如何有效整合多方合作伙伴，推动基于证据的干预措施（EBI）的实施与可持续性，成为研究者关注的焦点。本文通过一个名为“Project FACtS”的研究项目，探讨了如何利用“实用、稳健的实施与可持续性模型”（PRISM）来指导合作伙伴的深度参与，从而提升结直肠癌筛查的实施效果。

### 一、合作参与在研究中的重要性

在实施复杂、多层次的干预措施时，合作伙伴的深度参与不仅有助于确保干预措施的适用性，还能增强其在实际环境中的可行性与可持续性。特别是在低资源地区，合作伙伴往往包括社区成员、医疗机构、政策制定者以及学术研究团队，他们各自在不同的层面（如患者、医护人员、机构政策等）对干预措施的实施产生影响。因此，研究者在设计和实施干预措施时，必须充分考虑这些多方的视角和需求，以确保干预能够顺利落地并长期发挥作用。

Project FACtS项目正是基于这一理念，与三家位于圣地亚哥的FQHC合作，旨在通过合作伙伴的深度参与，识别和优化适合当地情况的结直肠癌筛查干预策略。该项目不仅关注如何提升筛查率，更注重如何通过系统的数据收集和分析，了解不同层面的实施障碍和促进因素，并据此调整干预措施，使其更贴合实际运行环境。

### 二、结直肠癌筛查的挑战与机遇

结直肠癌（CRC）是一种在低收入和少数族裔群体中发病率较高的疾病，尤其是在缺乏医疗保险的患者中。尽管已有多种基于证据的干预措施可以用于提升CRC筛查率，例如患者提醒、一对一教育、医护人员绩效反馈以及改善医疗机构的结构障碍（如延长就诊时间、简化检测流程等），但在FQHC等基层医疗机构中，这些措施的实施效果却并不理想。研究数据显示，FQHC的CRC筛查率仅为41%，远低于美国癌症协会设定的80%目标。这一差距反映了实施过程中存在的多重障碍，包括患者对筛查的认知不足、医护人员的时间和资源限制、机构内部文化对干预措施的接受度，以及外部政策和资金支持的不足。

因此，如何在这些机构中有效实施和推广基于证据的干预措施，成为公共卫生研究中的一个关键问题。Project FACtS项目通过系统的合作伙伴参与，试图找到适合这些机构的实施路径。该项目结合了多个数据收集方法，包括初步会议、敏捷科学工作坊、二次数据收集、问卷调查和深入访谈，以全面了解影响CRC筛查的内部和外部因素。

### 三、PRISM模型的引入与应用

为了更好地指导合作伙伴的参与，Project FACtS项目采用了PRISM模型。PRISM是一个扩展版的RE-AIM框架，它强调在实施过程中对多层面因素的考虑，包括干预措施本身的特性、目标人群的特征、实施和可持续性基础设施，以及外部环境的影响。这种多层面的视角使得研究者能够更全面地评估影响干预实施的关键因素，并据此制定更加精准的策略。

在Project FACtS项目中，PRISM模型被用于指导数据收集和分析，以识别影响CRC筛查的内部和外部环境因素。内部环境包括FQHC的服务对象、机构结构、资源分配以及医护人员的参与度；外部环境则涉及政策支持、资金来源、合作伙伴关系以及社会文化背景等。通过系统地收集和分析这些信息，研究团队能够绘制出针对每家FQHC的结直肠癌筛查流程图，从而明确干预措施的实施点和优化方向。

PRISM模型的应用不仅限于数据收集，还贯穿于整个研究过程。在初步会议和工作坊中，研究团队与合作伙伴共同探讨了CRC筛查的流程、潜在的障碍以及可行的改进措施。在后续的问卷调查和访谈中，团队进一步收集了关于患者需求、医护人员行为以及机构政策的具体信息。这些数据被整合到PRISM的各个领域，以支持对实施策略的系统性评估和调整。

### 四、多阶段数据收集方法的实施

Project FACtS项目采用了多阶段、迭代的数据收集方法，以确保信息的全面性和准确性。初步会议是整个研究过程的起点，研究团队与每家FQHC的合作伙伴进行面对面交流，了解他们的工作流程、现有资源以及对干预措施的初步看法。这些会议通常持续60至90分钟，参与人员包括FQHC的高管、医疗主管、质量改进负责人、临床协调员、医生代表以及实验室和技术人员等。

接下来，研究团队组织了一次半日的敏捷科学工作坊。该工作坊采用了一种创新的方法论，旨在通过系统性的讨论和反馈，探索如何优化CRC筛查流程。敏捷科学方法强调对不同层面因素的动态理解，认为人们的认知、行为和环境都在不断变化，因此需要灵活调整干预策略。通过工作坊，团队不仅与合作伙伴进行了深入交流，还初步绘制了CRC筛查流程图，为后续的详细分析奠定了基础。

在工作坊之后，研究团队进行了二次数据收集。这部分数据包括FQHC内部的运营信息，如患者数量、筛查率、检测流程等，以及外部政策和资源的影响。例如，研究团队收集了关于健康保险覆盖情况、实验室合作关系、以及来自联邦和州级机构的资助信息。这些数据为研究团队提供了重要的背景信息，帮助他们更好地理解合作伙伴所处的环境和面临的挑战。

此外，研究团队还通过在线问卷和深入访谈的方式，进一步收集了合作伙伴的意见和反馈。问卷调查主要针对FQHC的领导层和临床工作人员，涵盖了患者筛查障碍、转诊流程、数据沟通机制等多个方面。而深入访谈则聚焦于关键人员，如医疗主管、质量改进负责人和实验室管理人员，以获取更深层次的见解。这些访谈不仅揭示了合作伙伴在实施过程中遇到的具体问题，还提供了他们对干预措施的期望和建议。

### 五、过程图的开发与应用

基于上述多阶段的数据收集，研究团队开发了针对每家FQHC的结直肠癌筛查流程图。这些流程图使用了Lucid Chart软件，结合了敏捷科学工作坊中的讨论、二次数据收集的结果以及问卷调查和访谈的反馈。流程图的开发不仅帮助研究团队更清晰地理解CRC筛查的各个环节，还为合作伙伴提供了直观的工具，使他们能够识别流程中的关键干预点。

流程图的绘制是一个动态的过程，研究团队与合作伙伴进行了多次讨论和反馈，确保其准确性和实用性。通过流程图，合作伙伴能够更直观地看到当前筛查流程中的薄弱环节，并据此提出改进措施。例如，流程图中可以明确显示哪些环节容易出现延误，哪些步骤需要更多的资源支持，以及哪些环节可以优化以提高患者参与度。

这些流程图最终成为指导干预策略选择的重要工具。在接下来的干预测试阶段，每家FQHC可以根据自身的流程图，选择最适合其需求的实施策略和基于证据的干预措施。这不仅提高了干预的针对性，也增强了其在实际环境中的可行性。

### 六、PRISM模型在实施科学中的价值

PRISM模型在Project FACtS项目中的应用，展示了其在实施科学中的重要价值。作为一种多层面的理论框架，PRISM能够帮助研究者系统地评估影响干预实施的内外部因素，并据此制定更加有效的策略。在该项目中，PRISM模型被用于指导数据收集的各个环节，从初步会议到工作坊，再到问卷调查和访谈，确保每个阶段的数据都能反映合作伙伴的真实需求和环境特征。

此外，PRISM模型还为研究团队提供了统一的分析框架，使得不同FQHC之间的数据可以进行比较和整合。这种比较不仅有助于识别不同机构之间的共性与差异，还为后续的干预策略调整提供了依据。例如，某些FQHC可能在患者教育方面存在较大障碍，而另一些机构则可能更关注如何提高医护人员的参与度。通过PRISM模型，研究团队能够根据不同机构的特点，制定差异化的实施策略，从而提高干预的整体效果。

PRISM模型的使用还促进了合作伙伴的深度参与。在项目初期，合作伙伴对研究目标和方法的理解可能较为模糊，而通过PRISM的引导，他们能够逐步明确自己的角色和责任，并参与到干预策略的制定和优化过程中。这种参与不仅提高了合作伙伴对项目的认同感，也增强了他们对干预措施的接受度和执行力。

### 七、研究的局限性与未来方向

尽管Project FACtS项目取得了显著成果，但其研究范围仍存在一定的局限性。首先，该项目仅限于三家位于圣地亚哥的FQHC，这可能限制了研究结果的普适性。不同地区的FQHC在服务对象、资源分配和政策环境方面可能存在较大差异，因此需要进一步研究以验证PRISM模型在更广泛环境中的适用性。

其次，虽然PRISM模型在项目初期被证明是可行和有效的，但在后续阶段仍需不断优化。例如，如何在不同合作伙伴之间实现更高效的沟通和协调，如何确保数据收集过程不会对合作伙伴造成过大的负担，以及如何将复杂的理论框架转化为实际可操作的工具，都是未来需要关注的问题。

此外，研究团队在项目中发现，尽管PRISM模型为研究提供了清晰的框架，但在实际应用中仍需注意术语的统一性和解释的清晰性。合作伙伴可能对某些专业术语（如“干预点”、“实施障碍”等）理解不一，因此需要在数据收集和分析过程中，不断提供简明的解释和实例，以确保所有参与者都能准确理解研究内容和目标。

未来的研究可以进一步探索如何将PRISM模型与其他实施科学理论框架相结合，以形成更加全面的评估体系。同时，研究团队也可以考虑在更大规模的FQHC网络中进行试点，以验证干预策略的可推广性和可持续性。此外，随着技术的发展，利用数字化工具进行数据收集和分析，可能成为提升实施效率的新途径。

### 八、结论与展望

Project FACtS项目展示了如何通过PRISM模型指导合作伙伴的深度参与，从而提升结直肠癌筛查的实施效果。通过系统的数据收集和分析，研究团队不仅识别了影响筛查率的关键因素，还为每家FQHC制定了个性化的干预策略。这些策略基于合作伙伴的反馈和需求，提高了干预措施的适用性和可行性。

PRISM模型的应用为实施科学提供了一个新的视角，它强调在多层面环境中对实施过程的系统性理解。这种理解不仅有助于识别实施障碍，还能促进干预策略的优化和调整。在未来的研究中，PRISM模型可以作为指导实施科学实践的重要工具，帮助研究者在不同环境中找到最适合的干预路径。

此外，合作伙伴的深度参与对于实施科学的成功至关重要。通过建立长期的合作关系，研究团队能够更好地理解合作伙伴的需求和挑战，并在干预设计和实施过程中提供更有效的支持。这种合作不仅提高了干预的针对性，也增强了合作伙伴的自主性和责任感，使他们能够更积极地参与到干预的各个阶段。

总之，Project FACtS项目为实施科学提供了一个有益的案例，展示了如何通过多层面的合作伙伴参与和系统性的数据收集，提升结直肠癌筛查的实施效果。未来的研究可以进一步探索如何将这种模式推广到更多机构，并通过不断优化实施策略，提高公共卫生干预的效率和可持续性。