危地马拉农村医院分娩虐待的质性研究：土著妇女的经历与系统性挑战

《Reproductive Health》：A qualitative exploration of the mistreatment of women during childbirth in a rural Guatemalan hospital

本研究针对危地马拉农村地区土著妇女在医疗机构分娩时面临的虐待问题，通过质性访谈深入探索了20名妇女的分娩经历。研究发现，妇女普遍遭受身体虐待、言语虐待、歧视等六类虐待行为，揭示了医疗系统中文化不敏感、专业标准缺失等深层次问题。该研究为改善尊重性孕产护理(RMC)和制定多层面干预策略提供了关键证据，对降低孕产妇死亡率(MMR)和促进健康公平具有重要意义。

　　

在全球范围内，每天有超过800名妇女因妊娠和分娩并发症死亡，相当于每两分钟就有一名妇女失去生命。为实现可持续发展目标(SDGs)中降低孕产妇死亡率(MMR)的具体目标，推广由熟练助产人员(SBA)参与的机构分娩被视为关键策略。然而，在危地马拉这个拉丁美洲土著人口比例最高(43.6%)的国家，土著与非土著居民在健康状况上存在显著差异。危地马拉是拉丁美洲孕产妇死亡率最高的国家之一，其中土著妇女的孕产妇死亡率是非土著妇女的1.24倍。更令人担忧的是，土著妇女中由熟练助产人员接生的比例仅为46.5%，远低于非土著妇女的81.4%。

造成这种差异的原因复杂多样，包括文化、地理和经济因素，以及妇女在医疗机构分娩时可能遭受的虐待经历。特别是对于土著妇女等弱势群体，她们更容易遭受分娩过程中的虐待。自2010年Bowser和Hill的报告首次系统揭示医疗机构中的不尊重和虐待(D&A)现象以来，分娩虐待问题逐渐引起全球关注。世界卫生组织(WHO)于2014年发布了关于预防和消除医疗机构分娩中不尊重和虐待行为的声明。然而，2019年WHO在四国开展的调查显示，超过三分之一的妇女在医疗机构分娩时经历过虐待。在拉丁美洲和加勒比地区，"产科暴力"成为描述分娩虐待最常用的术语。

尽管有研究报道危地马拉公共卫生服务中土著人群遭受虐待的情况，但关于分娩护理质量和虐待实际情况的深入研究仍然不足。特别是针对危地马拉农村土著妇女的质性研究更为稀缺。因此，Ikezoe和Horiuchi开展了这项质性研究，旨在探索危地马拉基切省农村医院中妇女的分娩护理经历，特别关注她们是否遭受虐待以及虐待的具体类型。

本研究采用质性研究设计，通过半结构化深度访谈收集数据。研究地点选在危地马拉西北部基切省的一家医院，该地区拥有全国最高的孕产妇死亡率(2021年为225/10万)，且土著人口比例高达89.2%，主要是讲基切语的玛雅人。研究采用目的性抽样和最大变异抽样策略，纳入了20名在过去六个月内在该医院分娩的育龄妇女。样本特征根据该地区的人口统计数据进行了调整，确保了参与者在年龄、民族、产次、分娩方式和家庭分娩经验方面的多样性。

数据收集于2022年12月至2023年2月期间进行，由一名训练有素的研究助理和首席研究员(一名持证助产士/注册护士)使用西班牙语或基切语进行访谈。访谈指南基于文献回顾设计，并经过孕产保健专业人员、质性研究专家和当地土著医疗提供者的审查，以确保文化有效性。访谈内容涵盖了过去的分娩经历、最近在医院的分娩经历以及从医疗提供者处获得的护理。所有访谈均在私人场所进行，持续时间约60-90分钟，并进行数字录音和逐字转录。

数据分析采用Braun和Clarke的主题分析程序，使用NVivo 14软件进行。分析过程结合了归纳和演绎方法，首先通过反复阅读数据集熟悉数据，然后进行系统编码，最后将主题按照Bohren等人提出的分娩虐待类型学进行分类。为确保研究的可信度，研究者采用了 prolonged engagement（长期参与）和三角验证策略；通过同行汇报确保可靠性；由首席研究员和孕产保健专家共同进行分析增强了可确认性；通过最大变异抽样、详细描述参与者经历和严格遵守研究过程支持了可转移性。

研究结果揭示了妇女在危地马拉农村医院分娩时经历的各种虐待形式，涵盖了Bohren类型学中的六个领域（不包括性虐待）：身体虐待、言语虐待、污名和歧视、未能达到专业护理标准、妇女与提供者之间关系不佳、卫生系统条件和约束。

身体虐待

两名妇女报告了身体虐待经历，包括在会阴缝合和产后操作中被强行打开双腿。一名27岁的妇女描述道："在产房里，他们（医疗提供者）想让我把腿张开更大，但我做不到。我不知道是医生还是护士，他们拉了拉我的腿，已经开始不耐烦了......我觉得这样拉可能会伤害病人。"

言语虐待

超过半数的妇女经历了医疗提供者的责骂，这种情况通常发生在她们试图表达疼痛、感受、意见和愿望时。许多妇女描述当时感到"受伤"和"悲伤"。一名20岁的妇女分享道："我不喜欢护士来的时候就开始责骂我。当我叫她们时，她们生气地过来，说还没到时间。"此外，一些妇女还遭受了侮辱、居高临下的态度或批评性言论，特别是针对那些抱怨分娩疼痛或批评她们结婚或怀孕的妇女。

污名和歧视

能讲西班牙语的妇女报告说，她们目睹了不讲西班牙语的妇女受到较差待遇的情况。一名27岁的妇女指出："我说他们（医疗提供者）对我很好，因为我和他们说西班牙语......我看到一些病人用基切语和他们说话，他们不听。所以，当他们不听并假装没听见时，这是不对的。"

未能达到专业护理标准

研究发现了多个偏离全球标准的护理问题。知情同意过程在大多数情况下没有得到适当执行，程序、检查和用药往往以专制的方式进行。妇女报告说宫底压力、阴道检查和产后操作常常是痛苦或不舒适的。许多妇女特别提到了产后操作，她们描述为"清洗肚子"，并解释说"他们把手伸进去，把里面的东西都拉出来"。

许多妇女经历了护理疏忽和遗弃，如缺乏关注、护理延迟和拒绝入院。在某些情况下，这种疏忽和遗弃被认为对婴儿结局产生了负面影响。一名24岁的妇女在没有任何医疗提供者在场的情况下分娩："当我生孩子的时候，周围没有护士，只有另一位女士。我求她叫医生或护士，任何人都行。我的小家伙出来时全身发紫，花了很长时间才好转。"

妇女与提供者之间关系不佳

许多妇女报告了无效、单向的沟通，缺乏相互参与。医疗提供者的不专业行为，如易怒和粗鲁也很常见。妇女感到被"忽视"、"不被关注"或"不被倾听"。当妇女抱怨分娩疼痛时，医疗提供者通常回应"你必须等待"、"还需要一段时间"或"还没到时间"，而不是评估分娩进展、提供情感支持或建议。

语言障碍加剧了沟通问题，许多不讲西班牙语的妇女觉得无法与医疗提供者有效沟通。她们无法理解医疗提供者在说什么，即使有请求或担忧，也避免与他们交谈。一名45岁的妇女表达了自己的无奈："因为我不能像他们那样说话，如果我能说好西班牙语，我就可以和他们交谈，告诉他们我想说的话，那样我就不会担心。但因为不能，我不喜欢那样......我没有和他们说话，我只是听他们说什么，就这样。"

卫生系统条件和约束

一些妇女将护理不足归因于医疗提供者短缺。她们提到可供妇女使用的医疗提供者数量少，认为这导致了疲劳和混乱。妇女对设施服务表示不满，特别是缺乏热水，这迫使她们用冷水淋浴。尽管向医疗提供者投诉了这个问题，但没有尝试解决它。

此外，妇女经常遇到缺乏隐私的情况，这造成了尴尬感。一些妇女被暴露或在他人视线下进行阴道检查。一名30岁的妇女描述了她的经历："医生来了，她检查我，戳我的肚子，取出了我体内还残留的所有'脏东西（血块或出血）'。但她没有在稍微私密的地方做这件事。我所有的家人都在那里，他们在他们面前进行了检查。我感到非常尴尬，因为我真的不想要那样。"

研究发现，分娩虐待在危地马拉农村医院中已经被正常化。妇女似乎预期虐待是医院经历的固有部分，尽管有负面情绪，还是接受了它。这种正常化既存在于医疗提供者中，也存在于患者中，源于对妇女权利和虐待认识的缺乏。

研究结论强调，妇女在危地马拉农村医院分娩时经历了各种形式的虐待。消除虐待需要多层面方法。为确保医疗提供者拥有最新知识和技能，能够提供尊重和文化适宜的护理，系统性的医疗提供者教育是至关重要且关键的。此外，纳入翻译人员、增加讲当地语言的工作人员数量、进行跨文化培训、改善医院基础设施和提高物理设施、标准化文化适宜护理都是必须优先考虑的具体干预措施。这些努力对于确保土著妇女有信心选择和使用医疗机构至关重要。

总体而言，这项研究强调了在分娩中推进尊重性和文化敏感性护理实践的重要性，特别是在土著和脆弱人群中，这些群体的研究仍然不足。研究结果预计将为制定未来干预措施奠定基础，旨在减少医疗机构中的虐待行为。尊重性孕产护理(RMC)已被提议作为解决这一问题的干预措施。促进尊重性孕产护理的干预措施效果表明，此类干预可以改善妇女的分娩体验，减少医疗机构中的虐待。解决医疗提供者中知识和意识缺乏的问题，如本研究所确定的，应该在减少虐待的多层面方法中优先考虑。