心率变异性与自杀风险：一项系统评价方案解析及其在预测自杀意念和行为中的潜在价值

《Systematic Reviews》：Heart rate variability and suicidal thoughts and behaviour: study protocol for a systematic review

本刊推荐：为改善自杀预防与预测难题，Omlor等研究人员开展了一项关于心率（HR）和心率变异性（HRV）与自杀意念及行为关联性的系统评价。该研究遵循PRISMA指南，系统检索PubMed、PsycINFO等数据库，旨在阐明HR/HRV作为自杀风险生物标志物的潜力，为理解自杀发展的动机-意志（IMV）模型和流体脆弱性理论提供生理学依据，对临床风险预警具有重要意义。

　　

在全球范围内，每年有高达70万人死于自杀，这一触目惊心的数字使得改善自杀预防策略和提升自杀企图或自杀行为的预测能力成为临床护理中亟待解决的重大课题。尽管诸如男性性别、高龄、社会孤立、抑郁与精神病性障碍、物质使用及失眠等单一风险因素已被广泛研究，但预测自杀企图或自杀的精确度依然不尽如人意。Franklin等人一项涵盖过去50年自杀风险预测因素的Meta分析指出，关注近端风险因素（如失业等临时性事件）而非仅仅远端风险因素（如精神障碍或童年虐待等长期因素），可能为提升预测准确性带来希望。在此背景下，心率（HR）和心率变异性（HRV）作为备受关注的潜在近端风险因素，逐渐进入研究者的视野。

心率常被视为生理唤醒的指标，部分研究发现心率增高与完成自杀之间存在正相关关系，然而心率是否能系统性地预测自杀意念和行为仍不明确。另一方面，心率变异性降低则被讨论为自主神经系统失衡的压力指标。心率变异性的研究通常涉及静息状态水平和反应性两个方面，其中HRV反应性反映了与静息状态相比，生理反应中自我调节和情绪状态的急性变化，因而可能是一种近端风险因素。一些研究发现HRV与自杀意念存在负相关，但也有研究未发现显著关联。Thayer和Lane提出的神经内脏整合模型为理解HR/HRV与自杀意念和行为的关系提供了一个理论框架。该模型认为，HRV与前额叶皮层对皮层下结构的抑制能力相关，而自杀患者的这种抑制能力是降低的。此外，有研究表明自杀意念的强度与HRV降低有关，HRV生物反馈训练可能减轻抑郁患者的自杀意念，重复经颅磁刺激（rTMS）治疗前额叶皮层可导致抑郁患者心率降低和HRV升高。尽管有系统评价表明HRV与抑郁存在负相关，但其与自杀意念和行为这一相关物的关系仍需深入探讨。

尽管HR和HRV被认为是相对稳定的特质，但在自杀危机期间，随着自杀意念和行为的短期波动，HR和HRV也可能发生变化。整合动机-意志模型（IMV）和流体脆弱性理论试图解释自杀意念和行为的时间发展过程。IMV模型将自杀过程分为动机阶段和意志阶段，并提出社会问题解决、冲动性、躯体疼痛敏感性等调节因素会促进或抑制自杀发展。HRV和HRV可能作为早期（动机阶段）的调节变量，促进被困感和随后自杀意念的产生；也可能作为后期（意志阶段）的调节变量，促进从自杀意念到行为的转变。本研究旨在探讨文献是否支持HR/HRV在自杀危机的早期或晚期阶段发生改变。流体脆弱性理论则区分了自杀风险的静态和动态方面，HRV反应性和HR可能被概念化为相对动态的风险方面，该理论提出了自杀意念和行为的非线性变化。本研究亦关注HRV或HR的改变是否与这些短期变化相关。

此前综述多集中于HRV与应激反应、抑郁、自杀行为或认知功能的普遍关系。本系统评价则聚焦于自杀意念和行为及其时间发展，特别关注HR和HRV是否与两者均相关，或仅与其中之一相关；并探讨HR和HRV的改变是发生在自杀危机的早期还是晚期阶段。同时，本研究也关注在无精神障碍的非临床人群（如学生）中的调查，因为DSM-5将自杀行为视为一个独立的诊断类别，而非仅是抑郁或边缘型人格障碍等症状。因此，本评价旨在跨诊断地、在临床和非临床人群中检索自杀意念和行为的相关研究。

与Kang等人的系统评价相比，本研究有六个主要不同点：首先，区分自杀意念和行为，而非使用模糊的“自杀性”统称；其次，关注生态瞬时评估（EMA）和可穿戴设备（如智能手表）测量的HR/HRV和自杀意念的时序数据；第三，区分心电图（ECG）和可穿戴设备光电容积描记法的测量；第四，预期在Kang等人评价发表后的4年里有更多新研究发表；第五，检索数据库更广（PubMed、PsycINFO、Web of Science、Cochrane）；第六，进行偏倚风险评估。

为回答上述问题，研究人员在《Systematic Reviews》上发表了本研究方案。该研究将遵循PRISMA指南，采用适用于关联性系统评价的PEO（人群、暴露、结局）框架。研究人群（P）为报告有自杀意念或行为的临床和非临床人群；暴露因素（E）为HR或HRV；结局（O）为自杀意念和行为风险增加。研究问题包括：HR/HRV在预测自杀意念和行为中的作用；HR与自杀意念/行为强度或频率的关联；HRV与自杀意念/行为强度或频率的关联。

纳入标准包括：测量HRV或HR；测量自杀意念或行为；报告HR/HRV与自杀意念/行为关联；临床或非临床人群；定量研究；实验性、非实验性或混合设计（纵向、横断面、队列研究、干预研究）；英文发表或翻译；同行评议期刊。排除标准包括：未测量自杀意念/行为强度或频率；未定量测量HR/HRV；非同行评议；非英文；未研究HR/HRV与自杀意念/行为关联；非人类研究；无符合要求的研究设计；病例报告、综述、Meta分析；研究方案；重复发表。

检索策略将结合关键词/MeSH术语、布尔算符和截词符，在PubMed、PsycINFO、Web of Science和Cochrane数据库中进行。检索式示例：Suicid* AND (‘respiratory sinus arrhythmia’ OR ‘heart rate variability’ OR ‘heart rate’ OR ‘HRV’等)。同时手动检索纳入文献的参考文献列表。

研究筛选由两名评审员独立完成，先筛选标题和摘要，再阅读全文决定是否纳入。如有分歧，由第三位评审员裁决。数据提取将使用结构化表格，提取信息包括：作者和发表年份、研究设计、参与者特征、HR/HRV和自杀意念/行为的测量指标、HR/HRV测量类型（如ECG、可穿戴设备、时域/频域指标、记录时长）、自杀性结局测量工具（如BSS量表、SITBI访谈）、关联的大小和方向。

偏倚风险评估将采用QUIPS（预后研究质量）工具，该工具针对预后因素研究设计，评估六个领域的偏倚风险：研究参与、研究耗损、预后因素测量、混杂因素测量、结局测量、统计分析报告。每位评审员根据提示项对每个领域进行评级（是、部分、否、不确定），并做出整体判断（低、中、高风险）。分歧通过协商一致解决。

鉴于预期研究间存在异质性（如研究设计、人群、测量方法、HRV指标的不同），本研究计划进行表格化和叙述性综合，而非Meta分析。数据将以描述性统计量（如M、SD、N）和统计检验结果（t检验、相关、ANOVA等）形式呈现。将按报告HRV指标和研究人群特征对结果进行分组叙述，识别HRV与自杀意念/行为关联的模式、潜在机制和重要主题，并讨论低偏倚风险研究的结果。

本研究将综合所有关于HR/HRV与自杀意念和行为关系的数据，结果将揭示是否存在一致的正向或负向关联，或者无定向关联，亦或HR/HRV指标随自杀意念和行为的存在而波动。进而可形成关于HR/HRV改变是否非线性的假设，这与流体脆弱性理论模型相符。研究结果将有助于理解HR和HRV作为自杀病理发展（涉及自杀意念和行为）的潜在生理风险因素。在IMV模型框架下，结果可能提示HR/HRV是动机阶段（若仅与自杀意念相关）或意志阶段（若主要与自杀行为相关）的调节变量。基于此评价结果，或可推导出自杀管理中风险评估和诊断方法的重要策略，可能包括HR/HRV等生理标志物的评估。结果还可能暗示有必要将HR/HRV筛查整合到自杀患者的治疗中。若发现一致的HR/HRV改变且与自杀性相关，该生理标志物或有助于量化自杀意念和行为强度及频率的改善。总体而言，本评价结果有望为当前自杀意念和行为发展的理论模型（如IMV模型、流体脆弱性模型）提供信息并加以扩展，对临床识别高风险个体、影响预防工具和公共卫生政策具有潜在价值。研究的局限性可能包括研究设计、报告的HRV指标（如RMSSD、HF-HRV）、自杀意念和行为测量方法的异质性，各研究样本量的异质性，以及自杀行为普遍低发生率对结果普适性的影响。仅纳入英文文献可能引入语言或发表偏倚，这一点将在最终系统评价中作为潜在重要局限性进行讨论。

关键技术与方法概览

本研究为系统评价方案，不涉及原始实验数据产生。其主要技术方法集中于文献的系统性检索、筛选、数据提取与质量评估。遵循PRISMA指南，在PubMed、PsycINFO、Web of Science和Cochrane等数据库中使用基于PEO框架的检索策略。研究筛选与数据提取由两名评审员独立完成，分歧由第三位评审员协商解决。偏倚风险评估采用专用于预后因素研究的QUIPS工具，从研究参与、耗损、预后因素测量、混杂控制、结局测量及统计分析六个领域进行评估。鉴于预期研究存在异质性，计划进行叙述性综合与表格化呈现，而非Meta分析。

研究结果与发现

由于本文为研究方案，尚未实施系统评价过程，因此不包含具体的研究结果、数据或结论。方案中详细规划了未来系统评价的实施步骤、纳入排除标准、检索策略、数据提取项、偏倚风险评估方法以及数据合成计划。其目的在于确保未来研究的透明性、可重复性和方法学严谨性。最终的研究发现、对HR/HRV与自杀意念和行为关联的总结、以及其对理论模型和临床实践的意义，有待于未来按照本方案完成系统评价后公布。

结论与展望

本系统评价方案为全面、系统地评估心率（HR）和心率变异性（HRV）与自杀意念和行为之间的关联奠定了方法学基础。通过明确区分自杀意念与行为、关注时序动态数据（如EMA）、涵盖多种测量方式（ECG与可穿戴设备）、扩大检索范围并进行严格的偏倚风险评估，该方案旨在提供比既往综述更深入、更新颖的见解。预期未来的系统评价结果将有助于澄清HR/HRV作为自杀风险生物标志物的效用，揭示其与自杀发展不同阶段（如IMV模型的动机相与意志相）的特异性关联，并为理解自杀风险的动态变化（如流体脆弱性理论所述）提供生理学证据。尽管存在研究异质性和语言偏倚等潜在局限性，本研究的开展有望推动自杀风险预测的精准化，为开发整合生理指标的新型风险评估工具和干预策略提供关键证据，最终为全球自杀预防工作做出贡献。