摩洛哥ICU临终医疗的伦理困境：重症医师的实践差异与宗教文化影响因素分析

《BMC Medical Ethics》：End-of-life care in Moroccan ICUs: ethical challenges, practices, and perspectives of intensivists

本研究针对北非地区临终医疗中生命支持治疗的限制与撤除实践尚不明确的现状，通过全国性调查揭示摩洛哥重症医师面临的伦理挑战。研究发现，法律框架缺失、文化约束及沟通障碍是主要制约因素，而公立医院执业和伊斯兰教义认同度显著影响W/W决策。该研究为制定符合当地宗教文化特征的临终医疗指南提供了关键实证依据。

　　

在重症监护病房中，如何为生命末期的患者提供恰当的医疗关怀，是全球医疗系统共同面临的伦理难题。尤其是在医疗资源有限、文化背景独特的地区，这一问题更显复杂。位于北非的摩洛哥，作为一个以伊斯兰教为主要信仰的国家，其临终医疗实践长期以来缺乏系统研究。尽管国际研究如ETHICUS-2已揭示了不同地区在生命支持治疗限制与撤除实践上的显著差异，但摩洛哥及周边北非国家的相关数据仍属空白。这种知识缺口使得临床医生在面临伦理决策时缺乏参考，也可能导致医疗实践的不一致。

为此，由Younes Aissaoui领导的研究团队开展了一项全国性调查，旨在系统评估摩洛哥重症医师对生命支持治疗限制与撤除的态度、实践及影响因素。该研究近期发表于《BMC Medical Ethics》期刊，为理解宗教文化因素如何塑造医疗伦理决策提供了宝贵见解。

研究方法上，团队于2023年7月至8月间通过专业邮件列表和即时通讯应用向351名摩洛哥ICU医师发放在线问卷，最终获得151份有效回复。问卷内容涵盖五个维度：医师与ICU基本情况、对临终医疗的认知态度、W/W实践的具体操作、决策过程以及一个不可逆脑损伤临床场景的应对策略。统计分析采用单变量筛选结合多变量逻辑回归，探究与W/W决策独立相关的因素。

医师对临终医疗实践的认知态度

研究发现，摩洛哥重症医师普遍将临终医疗理解为提供姑息治疗或确保有尊严的死亡，仅少数将其明确关联到生命支持治疗的停止。值得注意的是，超过三分之一的重症医师报告从未参与过治疗限制或撤除决策，绝大多数人每周相关决策不足一次。尽管多数人认为限制治疗在伦理上可接受，但对撤除治疗（尤其是机械通气）则表现出明显犹豫。高达94%的医师接受使用镇静镇痛药物（即使可能加速死亡），反映出一个矛盾但现实的临床态度。

治疗限制与撤除的具体实践

如图1所示，医师更倾向于限制或撤除抗生素、输血和肾脏替代治疗，而对液体支持、氧疗和机械通气的限制最为谨慎。在撤除机械通气时，86%的医师选择逐步降低吸入氧浓度，仅极少数进行直接拔管。这些发现与国际研究一致，凸显了呼吸支持在伦理决策中的特殊地位。

决策过程与影响因素

决策多由资深医师团队共识形成，护士参与度有限，患者意愿考量不足半数案例。文档记录缺失严重，仅27%的决策被正式记录，且94.5%的ICU缺乏相关协议。当医患意见不合时，三分之二的医师会选择遵从家庭意愿，即使这意味着继续无效治疗。多变量分析揭示，在公立医院执业以及认为伊斯兰教允许治疗限制的信念，是医师更可能参与W/W决策的独立影响因素。

临床场景应对策略

面对不可逆脑损伤病例，医师多选择在并发症发生时限制某些治疗（如升压药、抗生素），但维持机械通气。仅有极少数会选择直接撤除呼吸支持，反映出对主动终止治疗的普遍回避。

本研究首次系统描绘了摩洛哥ICU临终医疗的全景图，揭示了一个在宗教文化传统、法律缺失和临床现实间寻求平衡的医疗系统。医师们在伦理上接受治疗限制的必要性，却在实践中深受沟通障碍和法律不确定性的制约。尤为重要的是，研究证实了伊斯兰教义对医疗决策的潜在支持作用——绝大多数医师认为其允许在治疗无效时限制生命支持，这为制定符合文化背景的临床指南奠定了基础。

研究结果对医疗政策制定具有明确启示：首先，摩洛哥亟需建立明确的法律框架，厘清治疗限制的合法边界；其次，医疗机构应开发标准化协议，规范决策流程与文档记录；最后，加强医疗人员的沟通技能培训，促进患者家庭参与共识决策。这些措施将有助于在尊重文化传统的前提下，推动更具伦理一致性的临终医疗实践。

尽管存在样本自报偏差等限制，这项研究为北非乃至更广泛穆斯林地区的临终医疗改革提供了关键基准数据。未来研究若能纳入患者家庭视角，并追踪政策干预后的实践变化，将进一步丰富我们对文化敏感型医疗伦理的理解。