综述：维生素D缺乏作为输血依赖型地中海贫血患者预后调节因素的争议性探讨：最新研究结果的综述

《Health Science Reports》：Vitamin D Deficiency as a Debatable Modulator of Outcomes in Transfusion-Dependent Thalassemia; An Overview of the Latest Findings: A Narrative Review

维生素D缺乏（VDD）在转铁依赖性β-地中海贫血（TDT）中高发，影响骨骼和心脏健康，其机制涉及铁过载、肝功能异常及VDR基因多态性。尽管补充维生素D可改善钙代谢和减少继发性甲状旁腺功能亢进，但难以逆转骨质疏松和心肌纤维化，需联合铁负荷控制及靶向治疗。

　　维生素D缺乏（VDD）在输血依赖型地中海贫血（TDT）患者中是一个高度普遍但研究不足的并发症。TDT是一种严重的先天性贫血，其特征是无效红细胞生成和慢性组织缺氧，导致患者需要终身输血治疗。虽然输血能够缓解贫血症状，但不可避免地导致铁过载，进而损害心脏、肝脏和内分泌系统等重要器官。然而，VDD不仅影响骨骼健康，还与心脏功能障碍、免疫调节异常和代谢紊乱密切相关，其临床意义远超骨骼方面。本文旨在系统分析VDD在TDT中的风险因素和临床结果，特别是其在心脏铁沉积、骨质疏松和骨骼生长障碍中的潜在作用，并探讨其在临床管理中的挑战与解决方案。

VDD在TDT患者中的发生是多因素的，涉及年龄、肝脏铁过载、内分泌功能障碍以及维生素D受体（VDR）基因多态性等。研究发现，随着年龄增长，TDT患者维生素D水平显著下降，这可能与肝脏铁沉积和代谢变化有关。此外，肝脏铁过载被证实是VDD的一个独立预测因素，其机制可能与铁干扰维生素D的25-羟化过程有关。VDR的某些基因变异，如FokI/ff型，也被发现与较低的维生素D水平和骨密度降低有关。尽管一些患者通过补充维生素D达到足够水平，但仍有超过60%的TDT患者未能改善其VDD状态，表明其背后存在更复杂的机制，可能与铁螯合剂的相互作用、慢性炎症或其他代谢紊乱有关。

在骨骼方面，VDD与骨质疏松、佝偻病和骨软化症等并发症密切相关。TDT患者在青春期后，由于长期输血、铁过载和内分泌失调，骨骼生长受到严重影响。VDD进一步加剧了这些问题，影响了生长板的矿化，导致身高增长缓慢、骨骼变形和骨骼强度下降。对于儿童患者，VDD的临床表现尤为明显，如佝偻病，表现为生长板矿化障碍和骨骼弯曲。而对于成人患者，VDD可能导致骨软化症，表现为骨骼疼痛和骨折风险增加。尽管维生素D补充可以改善某些生化指标，如骨钙素和PTH水平，但其对骨密度的长期改善效果有限，这可能是因为VDD导致的骨质流失受到多种非维生素D相关因素的影响，如铁抑制成骨细胞活性、性腺功能减退、铁螯合剂毒性以及骨髓增生等。

除了骨骼健康，VDD还与心脏功能障碍密切相关。研究表明，VDD可能通过影响钙信号传导和铁沉积机制间接导致心脏功能异常。具体而言，VDD与心脏铁沉积存在潜在联系，其机制可能涉及L型钙通道（LTCC）的活动变化，以及铁与钙在心肌细胞中的共运输。一些研究指出，VDD患者的心脏射血分数（EF）较低，且与NT-proBNP水平升高相关，这表明维生素D水平的降低可能与心功能不全和心脏结构异常有关。然而，也有研究未发现VDD与心脏铁沉积或左心室射血分数（LVEF）之间存在直接关联，这可能与研究方法的差异有关，如使用不同的心脏铁评估工具（如T2* MRI和超声心动图）或统计方法。因此，VDD在心脏方面的具体作用仍需进一步研究。

此外，VDD可能通过影响免疫系统和代谢过程，间接导致TDT患者的多种并发症。例如，维生素D缺乏可能促进促炎性细胞因子如TNF-α的表达，增加炎症反应和动脉粥样硬化的风险。同时，维生素D还具有调节钙磷平衡的作用，其缺乏可能导致高钙血症或低钙血症，进而影响骨骼和心脏健康。这些复杂的机制表明，VDD不仅仅是单纯的营养缺乏，而是与TDT的多种病理生理过程相互关联。

尽管维生素D补充在改善钙代谢和减少继发性甲状旁腺功能亢进方面表现出一定效果，但其在逆转骨质疏松和心脏异常方面的潜力仍然有限。因此，需要结合其他治疗手段，如双膦酸盐、激素替代疗法和针对铁过载的治疗，以实现更全面的管理。此外，VDD的治疗应考虑到患者的个体差异，如基因多态性、年龄和铁螯合剂使用情况，以制定更精准的干预策略。

综上所述，VDD在TDT患者中是一个重要的、被低估的并发症，其影响不仅限于骨骼健康，还涉及心脏功能和整体代谢状态。尽管目前已有大量研究探讨其相关机制，但仍存在诸多争议和未解之谜。因此，未来的研究需要更加标准化的定义和评估方法，同时加强对不同人群和不同治疗策略的深入分析，以明确VDD在TDT中的具体作用和最佳干预措施。只有通过综合管理，才能有效改善TDT患者的生活质量和长期预后。