房颤合并冠心病患者PCI术后一年内抗栓治疗策略的真实世界研究

《Clinical Cardiology》：Management of Antithrombotic Therapy in Patients With Coexisting Atrial Fibrillation and Coronary Artery Disease Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention Within the Last Year

本文深入探讨了房颤（AF）合并冠心病（CAD）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后一年内的抗栓治疗管理现状。研究基于德国两大临床数据库（H2注册研究和莱比锡心脏中心电子病历），揭示了口服抗凝药（OAC）与抗血小板药物联合应用的真实世界模式，并分析了高龄、高合并症负担、左心耳封堵（LAAO）史等因素对OAC处方率的影响，为优化此类高危人群的临床实践提供了重要证据。

　　

摘要

背景

冠状动脉疾病（CAD）是心房颤动（AF）患者常见的合并症，而优化的抗栓药物治疗可改善这一高危人群的临床结局。本研究旨在描述不同患者队列中的抗栓药物治疗方案。

方法

研究者调查了来自前瞻性Helios Heart注册研究（H2）和莱比锡心脏中心常规临床数据库（HZL）的数据。纳入对象为患有AF和CAD（住院时间从2021年3月至2024年7月[H2]或2017年1月至2021年12月[HZL]）且在最近12个月内接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的住院病例。临床特征、冠状动脉介入治疗和处方药物信息来自电子病例报告表和/或基于ICD-10、OPS和ATC编码的行政数据。

结果

研究共纳入3481例（HZL）和205例（H2）基线特征可比的索引病例。总体而言，92.5%（HZL）和87.6%（H2）的患者接受了任何形式的抗凝治疗，93.0%（HZL）和80.2%（H2）的患者处方了≥1种抗血小板药物。按PCI时机分层时，抗栓治疗存在显著差异。研究确定了与OAC处方率较高（年龄较大）或较低（合并症负担、抗血小板治疗、既往左心耳封堵[LAAO]）相关的因素。在HZL队列中，未联合抗血小板治疗的OAC治疗与12个月时因主要不良心血管事件（MACE）再住院率增加相关。

结论

本研究提供了当前AF合并CAD患者抗栓药物使用情况的数据，发现合并症负担、伴随的抗血小板治疗等因素与较低的 anticoagulant 处方率相关。

1 引言

心房颤动（AF）是成人中最常见的心律失常，对发病率、死亡率和整体医疗资源使用有显著影响。随着AF患者数量的预期增长，需要根据指南和现有科学数据不断优化其治疗。这包括对具有相应风险特征的患者进行口服抗凝药（OAC）治疗，已被证明可降低卒中、全身性栓塞和死亡率。冠状动脉疾病（CAD）是AF患者常见的合并症，据报道患病率高达40%。AF和CAD共存会相互影响导致更高比例的不良事件，并给医生在提供平衡缺血和出血风险的抗栓治疗方面带来挑战。关于抗凝药和抗血小板药物联合应用的指征和持续时间，当前的欧洲指南给出了差异化的推荐。然而，关于近期接受PCI的AF合并CAD患者真实世界抗栓治疗应用的数据仍然缺乏。因此，本研究旨在描述不同抗栓药物治疗方案的处方情况，根据患者基线特征描述治疗模式，比较不同德国住院数据集中的抗栓药物治疗，并调查药物治疗方案对随访期间事件发生率的影响。

2 方法

2.1 数据来源

本研究分析基于两个不同的数据源。首先是前瞻性、非干预性、多中心Helios Heart注册研究（H2注册研究）的数据。H2注册研究自2021年3月起开始招募诊断为心力衰竭的住院患者（无论住院原因或心力衰竭亚型和病因），并在德国10家拥有专业心脏病科的Helios医院持续招募。本研究纳入了截至2024年7月底有研究入组日期的患者。前瞻性数据评估包括患者访谈、患者报告结局指标的评估以及电子病历（EMR）的评估。第二个数据集来源于莱比锡心脏中心的EMR数据库，包含该三级中心所有住院患者的数字化常规数据。它由临床信息（生命体征、实验室值、药物、影像学）和管理数据组成。

2.2 研究人群

对于横断面分析，纳入了诊断为AF并伴有显著CAD（至少一支主要冠状动脉心外膜狭窄≥50%）且近期（在研究入组前12个月内）接受过PCI的住院病例。对于莱比锡心脏中心EMR数据库，纳入标准基于ICD-10（索引病例）和OPS编码（索引病例和/或既往住院病例）。对于纵向分析，研究期间内符合资格标准的第一个病例被视为所有数据源的索引病例。索引出院后365天内的所有后续住院再入院均纳入随访再入院统计。

2.3 感兴趣的变量

对于H2注册研究队列，合并症、执行的医疗程序和药物信息来自患者访谈或直接从医疗记录中提取。由于H2注册研究的主要焦点不是研究抗栓药物治疗，其数据未区分单药或双联抗血小板治疗。对于EMR数据集，合并症通过行政数据中ICD-10编码的信息进行识别，并使用R comorbidity包基于改良的Elixhauser合并症指数进行结构化。CHA₂DS₂-VASc评分直接计算（H2注册研究）或通过ICD-10编码信息计算。关于左心室射血分数（LVEF）的信息来自EMR数据，考虑了索引入院前365天至后7天内进行的影像学研究。

2.4 统计学

推断统计学基于R统计计算环境。对于所有检验，应用了5%的双侧误差标准。对于患者特征和合并症的描述，对分类变量采用χ2检验，对数值变量采用方差分析。报告比例、均值、标准差和p值。对于比较不同队列中选择的治疗和结局的比例，对二分变量使用逻辑回归。报告比例、优势比（OR）以及置信区间（CI）和p值。对具有两个以上水平的分类变量进行χ2检验。对于多变量分析，分类变量以简单编码对比项进入分析，而连续变量“年龄”以其均值中心化。所有连续变量都缩放到单位方差。多变量分析的变量选择基于内容考量。亚组分析比较了近期PCI（rPCI，索引病例期间或研究入组前6个月内进行的PCI）和研究入组前6至12个月期间进行PCI（较早PCI或ePCI）的患者。

3 结果

3.1 H2注册研究

在截至2024年7月31日纳入H2注册研究的2805名患者中，205名（7.3%）患者符合本研究的纳入标准（平均年龄74.6±9.0岁，30.7%为女性）。最常见的合并症是高血压、慢性肾脏病和2型糖尿病，导致平均CHA₂DS₂-VASc评分为5.4±1.4。大多数患者（n=178, 86.8%）在研究入组前6个月内或索引住院期间接受了PCI（n=134或65.4%的患者在索引住院期间接受PCI）。4.4%的患者（n=9）报告在索引住院期间或之前进行了左心耳封堵（LAAO，介入或外科）。

关于出院时的用药信息，可用于存活出院且用药记录有效的患者（202/205, 98.5%）。总体而言，87.6%的患者（177/202）接受了任何OAC（88.0%使用非维生素K拮抗剂口服抗凝药[NOAC]，12.0%使用维生素K拮抗剂[VKA]），80.2%的患者（162/202）处方了任何抗血小板药物。与ePCI组相比，rPCI组的OAC处方率较低（86.3% [151/175] vs. 96.3% [26/27], p<0.001），而抗血小板药物治疗增加（86.3% [148/175] vs. 55.2% [14/27], p<0.001）。当分析OAC和抗血小板药物的不同组合时，12.4%（25/202）的所有患者未接受OAC（全部至少使用一种抗血小板药物），19.8%（40/202）接受了任何OAC而未联合抗血小板治疗，67.8%（137/202）接受了OAC与至少一种抗血小板药物的联合治疗。rPCI和ePCI组在抗栓药物组合方面的治疗不同。

随访统计仅限于存活出院（索引病例）且在12个月时有随访信息的患者（n=99）。因此，大量随访数据不足的患者（n=112）被视为失访。在13.7%的患者（10/73）中记录了归类为主要不良事件（MACE）的事件。未记录缺血性或出血性脑血管事件，4.0%的患者（3/75）发生胃肠道出血，24.2%的患者（24/99）在索引入院后12个月内死亡。在有随访信息的患者中，未发现不同的抗栓药物组合模式与随访期间的任何事件或再住院之间存在关联。

3.2 莱比锡心脏中心EMR数据库

对于基于病例的横断面分析，来自莱比锡心脏中心EMR数据库的3481例索引病例符合横断面分析的资格标准（平均年龄75.8±9.1岁，27.8%为女性）。平均CHA₂DS₂-VASc评分为5.0±1.3，平均Elixhauser合并症评分为15.1±12.2，81.6%（2839/3481）的Elixhauser合并症指数≥5。只有235例患者病例（6.8%）在索引病例前6至12个月期间接受了PCI，而超过四分之三的患者（2712/3481, 77.9%）在索引住院期间有记录的PCI（伴或不伴冠状动脉支架植入）。1.9%的患者病例（65/3481）进行了既往或当前的LAAO。

在EMR队列中，3481例病例中的2963例（85.1%）从索引住院中存活出院，并且拥有至少一条数据的有效出院用药信息。大多数病例接受了任何类型的抗凝治疗（2742/2963, 92.5%），rPCI或ePCI病例组之间无差异（92.5% [2620/2831] vs. 92.4% [122/132], p>0.9）。其中，82.3%接受了NOAC，15.7%接受了VKA治疗，OAC亚组在rPCI和ePCI队列中的分布相似（均p=0.8）。93.0%（2756/2963）处方了抗血小板药物，rPCI组的处方率更高（94.9% [2687/2831] vs. 52.3% [69/132], p<0.001）。心力衰竭相关药物（2924/2963, 98.7%）和他汀类药物（2729/2963, 92.1%）处方频繁，rPCI组和ePCI组之间无差异（均p=0.2）。根据索引出院时的抗栓药物组合对患者病例进行分组，7.5%（211/2963）未接受抗凝治疗（无论是否存在抗血小板治疗，其中92.8%或205/221患者至少使用一种抗血小板药物），6.4%（191/2963）处方了抗凝药而未联合抗血小板药物，86.1%（2551/2963）接受了联合抗栓治疗。rPCI组和ePCI组的处方药物组合不同。17.7%的病例（525/2963）记录了出院时双联抗血小板治疗（DAPT），13.8%（408/2963）或77.7%的DAPT病例观察到任何抗凝药与DAPT的组合。未接受OAC治疗在接受LAAO或在索引住院期间经历急性心肌梗死和主要器官特异性出血的病例中显著更常见（均p<0.05）。

在排除索引住院期间记录死亡的患者后，2471名个体患者进入纵向随访分析（基于患者的分析）。该队列在基线特征或Elixhauser合并症指数方面与总体队列或具有基线用药数据的患者亚组没有差异。在比较基线时有用药数据的患者和考虑进行随访分析并有相应用药数据的患者时，抗栓药物治疗方案的分布存在微小差异（OAC + 抗血小板治疗 86.1% vs. 87.2%；OAC无抗血小板治疗 6.4% vs. 4.9%；p=0.044）。索引出院后一年内，24.9%（615/2471）的患者发生任何再住院，7.0%（172/2471）的患者至少住院两次。因任何紧急原因（心血管和非心血管）的医院再入院占所有上述再入院的比例不到一半（再入院的42.6% [262/615] 或所有有随访信息患者的10.6% [262/2471]）。这包括7.4%（184/2471）的患者因MACE和6.2%（154/2471）的患者因重复心血管血运重建（PCI或外科血运重建）再入院。没有因急性缺血性或出血性卒中再入院的病例，因主要器官特异性出血再入院的情况罕见（4/2471, 0.2%）。在多变量分析中（包括基线特征、PCI时机、药物治疗），处方抗凝药而未联合抗血小板治疗与重复冠状动脉血运重建（OR 2.26, 95% CI 1.17–4.37, p=0.02）和MACE（OR 2.29, 95% CI 1.24–4.22, p=0.01）的再住院风险增加相关。未发现其他各种随访终点的预测因子。

3.3 抗栓药物治疗模式

比较H2注册研究和莱比锡心脏中心EMR数据库中按不同抗栓药物组合分层的患者基线特征，观察到了显著差异。在H2注册研究队列中，除记录的终末期肾功能不全需要血液透析外，合并症的患病率在各组间没有差异。在更大的莱比锡心脏中心EMR队列中，未处方任何抗凝药的患者更频繁地患有慢性肾脏病、外周血管疾病、凝血障碍、液体和电解质紊乱以及失血性贫血（均p<0.05）。在多变量分析中，较高年龄与抗凝药使用增加相关（莱比锡心脏中心EMR队列），而基于Elixhauser合并症评分的较高合并症负担（莱比锡心脏中心EMR队列）、抗血小板治疗（H2注册研究队列）和既往LAAO手术（两个队列）与较低的 anticoagulant 处方率相关。

4 讨论

通过本研究，我们深入了解了德国AF合并CAD患者当前的真实世界医疗管理现状。OAC处方率很高，但仍可见需要进一步改进的空间。我们能够证明某些药物治疗方案与随访期间的临床事件相关。

在先前检查AF患者OAC治疗的大型研究中，处方率与我们分析的结果一致。与我们的研究结果一致，先前的研究也报告了OAC治疗与随访期间任何血栓栓塞事件、急性冠状动脉综合征或心血管死亡风险降低相关。与我们研究中H2注册研究队列相比，EORP-AF长期注册研究中接受OAC治疗的患者比例相当，但低于莱比锡心脏中心EMR队列。最近的管理数据库分析提供了证据，表明真实世界队列中OAC明显使用不足，这与未使用OAC的患者结局较差相关。

已确定了几种与AF医疗质量较低相关的因素。Ding及其同事报告称，慢性肾脏病患者的OAC处方率较低且剂量不足更常见，慢性肾脏病在本研究超过一半的患者中得到诊断。关于年龄对OAC处方率的影响存在矛盾的数据，有研究支持老年人处方率更高或更低。其他与较少OAC处方相关的因素包括衰弱、较高的总体合并症负担、合并CAD、伴随癌症以及较高的出血风险，包括伴随的抗栓治疗，尤其是抗血小板治疗，这与我们的结果基本一致。

聚焦于近期接受PCI的AF合并CAD患者的分析，不同研究中接受OAC治疗的患者比例差异很大。随着时间的推移，更多的患者接受双联或三联抗栓治疗而非单独DAPT，这与指南推荐一致。合并症负担和卒中史是OAC治疗的重要预测因素，而伴随的抗血小板治疗与OAC未使用相关。在AF和CAD患者中，OAC治疗，尤其是NOACs，在MACE和主要出血事件方面显示出净临床获益。然而，其他关注近期PCI患者的分析仅报告了OAC患者结局改善的趋势，这与我们的发现一致。

欧洲指南和共识声明对于近期接受冠状动脉血运重建的AF合并CAD患者的最佳药物治疗方案和联合抗栓治疗持续时间有明确的推荐。在我们的分析中，即使在rPCI组中，也有相当比例的患者出院时未使用抗血小板治疗，这反映了缩短联合抗栓治疗时间的决定。另一方面，也有一定比例的患者在出院时未处方OAC治疗，其中绝大多数患者使用一种或多种抗血小板药物治疗。由于OAC即使在高出血风险患者中也可能有益，这必须被视为潜在的使用不足。

5 局限性

本研究基于德国私立医疗保健提供者医院的住院数据；因此，我们数据对整个德国或其他医疗系统的普适性有待讨论。在解释随访分析结果时，必须考虑到莱比锡心脏中心EMR队列中仅考虑了在索引医院住院的病例，急性脑血管事件患者可能主要入住不同的神经专科医院。另一方面，H2注册研究中有大量患者随访数据不足或不完整，导致53.1%的患者被视为失访。

本研究部分基于为报销而非研究目的收集的管理数据，这可能会影响编码信息，并在评估各种临床终点时存在偏倚风险。然而，健康保险持续评估出院诊断、住院适当性和编码，这支持了总体信息有效的假设。已表明，基于ICD-10-GM的首要出院诊断和OPS编码在管理数据中的编码准确性是良好和可靠的。然而，基于管理数据计算CHA₂DS₂-VASc评分可能存在不可量化的漏报风险。

有一定比例的患者病例没有有效的出院用药信息而被排除在分析之外，这对总体药物治疗结果存在相应的偏倚风险。H2注册研究数据未区分单药和双联抗血小板治疗，因为这不是该研究的初衷。最后，我们未评估OAC剂量的适当性，这在CAD患者中是一个常见问题。

6 结论

本研究提供了AF合并CAD且在既往一年内接受PCI的患者真实世界抗栓药物治疗的数据。我们报告了接受不同方案抗栓治疗的患者数量，并确定了合并症负担和伴随抗血小板治疗等多个与其未处方相关的因素。我们的结果可作为在这一相关患者群体中进一步质量改进倡议的数据基础。