乳房重建新视角：乳晕周切口长度超过30%显著增加DIEP皮瓣重建术后皮肤坏死风险

《BMC Cancer》：Circumferential periareolar incision length as a risk factor for skin necrosis after nipple-sparing mastectomy with deep inferior epigastric perforator flap reconstruction

本研究针对保留乳头乳房的切除术（NSM）联合腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣重建术后皮肤坏死的风险因素展开回顾性分析。研究团队发现，乳晕周切口长度超过周长的30%显著增加皮肤坏死风险（57.1% vs 30.3%，p=0.035），而BMI、乳房下垂等因素无显著影响。该结果为优化NSM手术切口设计提供了关键依据，对降低术后并发症、改善患者预后具有重要意义。

　　

在乳腺癌外科治疗领域，保留乳头的乳房切除术（Nipple-Sparing Mastectomy, NSM）因其卓越的美学效果和患者满意度日益受到青睐。特别是联合自体组织重建（如腹壁下动脉穿支皮瓣DIEP重建），不仅能提供更自然的外观和触感，还避免了植入物相关的长期并发症。然而，这一技术并非没有挑战——术后皮肤坏死，尤其是乳头-乳晕复合体（NAC）及其周围皮肤的缺血性坏死，仍然是困扰外科医生和患者的严重并发症，可能导致重建失败、额外手术和美观受损。

以往的研究多集中于植入物重建或混合重建方式，指出肥胖、巨乳、乳房下垂及切口类型可能是坏死风险因素，但专门针对NSM联合DIEP这类纯自体重建术式的风险因素分析仍较为缺乏。值得注意的是，在DIEP重建中，为便于与胸廓内血管进行吻合，外科医生常选择乳晕周切口并适当延伸。但这种切口是否会切割过多血管、破坏NAC的血供网络，进而增加坏死风险？其安全边界又是多少？这些问题尚未得到系统解答。为此，郭旭辉等人开展了一项回顾性研究，成果发表在《BMC Cancer》上，为临床实践提供了重要指引。

研究人员主要采用了临床回顾性分析的方法。他们收集了2020年至2023年间在同一医疗中心接受NSM联合即刻DIEP皮瓣重建的61例患者的临床资料。关键分析技术包括：利用患者病历记录和手术报告收集人口统计学、手术细节和术后并发症数据；采用预先制定的分级标准（Grade 0-3）对术后2-3周的皮肤缺血/坏死情况进行评估和分级；使用SPSS统计软件进行单因素分析和多因素逻辑回归分析，以确定与皮肤坏死显著相关的风险因素。

结果1：患者队列基本特征与总体并发症率

研究共纳入61例患者，平均年龄42.2岁，多数患者体质量指数(BMI)≥24 kg/m² (59.0%)。所有患者均无吸烟史。41例患者存在中度至重度乳房下垂（分级2或3），14例患者的乳房切除重量超过600克。术后评估显示，皮肤坏死（定义为Grade 2和Grade 3缺血）的总发生率为42.6%（26例），表明这是一个相当普遍的临床问题。

结果2：乳晕周切口长度是皮肤坏死的显著风险因素

分析表明，切口长度是唯一达到统计学显著性的风险因素（p=0.035）。具体而言，乳晕周切口长度≤30%周长的患者，其皮肤坏死发生率为30.3%（10/33）；而切口长度>30%的患者，坏死率显著升高至57.1%（16/28）。多因素回归分析进一步证实，切口>30%是皮肤坏死的独立风险因素，其比值比(OR)为4.388。

结果3：其他潜在风险因素的分析

研究发现，切除乳房重量≥600 g的患者，其坏死率(64.3%)高于重量更轻的患者(36.2%)，但该差异仅呈现趋势（p=0.062），未达到统计学显著性。此外，未发现BMI、乳房下垂程度、患者年龄、重建手术年份或是否接受新辅助化疗与皮肤坏死存在显著相关性。

结论与讨论：

本研究的核心结论是：对于接受NSM联合DIEP皮瓣重建的患者，其乳晕周切口长度若超过乳晕周长的30%，会显著增加术后 mastectomy 皮瓣或NAC发生皮肤坏死的风险。这一发现具有重要的临床指导意义。它提示外科医生，在保证能顺利暴露受体血管（通常是胸廓内血管）以进行皮瓣血管吻合的前提下，应竭力 minimze（最小化）乳晕周部分的切口长度，将其控制在30%以内，从而最大程度地保护NAC皮下丰富的血管网，降低缺血风险。

研究的讨论部分将这一发现置于更广阔的学术背景中。作者指出，既往研究普遍认为乳晕周切口比其他类型切口风险更高，本研究则首次对此风险给出了一个量化的“安全阈值”。其内在生物学机制在于，NAC的血供依赖于其下方及周围致密的皮下血管丛，过长的切口会切断过多血管分支，当破坏超过30%这一临界点时，血供代偿能力可能被急剧削弱。尽管使用胸背血管等替代吻合方案可能避免乳晕周切口，但作者基于其临床经验，认为胸廓内血管仍是DIEP及其他腹壁皮瓣（如SIEA、PAP、LAP）的最佳选择，因此优化乳晕周切口的设计而非完全弃用，更具现实意义。

当然，作者也坦诚了研究的若干局限性，包括其单中心回顾性设计、缺乏客观的血流灌注评估（如吲哚菁绿荧光血管造影）、未评估长期美学效果以及缺乏与其他切口类型的对照等。他们呼吁未来开展更大样本、多中心、前瞻性的研究来验证30%这一阈值，并探索更精准的术中血运评估方法的应用。

总而言之，这项研究为乳腺肿瘤外科和整形重建外科医生提供了一个简单而重要的技术参考点。在追求肿瘤安全性和美学效果的双重目标下，对手术切口进行精细化设计和控制，是减少并发症、提升患者生活质量的关键一步。该研究标志着我们对NSM联合自体组织重建术式的理解正从“能否做”走向“如何做得更好、更安全”。