艾司氯胺酮对老年胃肠手术患者麻醉诱导期血流动力学波动的稳定作用：一项随机对照试验

《BMC Anesthesiology》：Esketamine attenuates hemodynamic oscillations during anesthesia induction in elderly gastrointestinal surgical patients: a randomized trial

本刊编辑推荐：为应对老年胃肠手术患者因术前禁食及麻醉诱导易出现的血流动力学剧烈波动（如低血压MAP<65 mmHg或>20%降幅、高血压MAP>20%基线），研究人员开展了一项前瞻性双盲RCT，证实辅助使用低剂量艾司氯胺酮（0.2 mg/kg）可显著降低诱导期血流动力学不稳定发生率（29.3% vs. 55.9%），维持心输出量（CO），减少麻黄碱使用（12.0% vs. 24.7%），且不延长苏醒时间或增加术后谵妄风险，为高危患者麻醉诱导提供了更安全的方案。

　　

当一位老年患者被推入手术室准备接受胃肠道肿瘤切除手术时，麻醉医生面临着一个严峻挑战：如何让患者平稳度过麻醉诱导期？由于术前长时间禁食、肠道准备等因素，这类患者特别容易出现血压"过山车"式的剧烈波动——先是麻醉药物导致血压骤降，随后气管插管操作又可能引发血压飙升。这种血流动力学的不稳定状态不仅增加手术风险，还可能对心、脑、肾等重要器官造成损伤。

传统麻醉方案中，丙泊酚（propofol）和阿片类药物（如舒芬太尼sufentanil）虽然能有效诱导麻醉，但会协同引起血管扩张和心肌抑制，常常导致低血压。而随后为应对低血压采取的紧急措施，又可能引发反射性高血压，形成恶性循环。尽管临床上尝试通过液体复苏、血管活性药物等手段稳定血压，但这些方法本身也可能带来新的问题。

在这一背景下，南方科技大学附属佛山医院等机构的研究团队将目光投向了艾司氯胺酮（esketamine）——一种比传统氯胺酮起效更快、副作用更少的麻醉药物。作为氯胺酮的S(+)-对映体，艾司氯胺酮具有独特的药理特性：它能抑制去甲肾上腺素的再摄取，从而提高儿茶酚胺水平，产生拟交感神经作用，恰好可以对抗丙泊酚引起的循环抑制。研究人员假设，在标准麻醉诱导方案中加入低剂量艾司氯胺酮，可能为老年胃肠手术患者提供更平稳的血流动力学状态。

为了验证这一假设，研究团队在《BMC Anesthesiology》上发表了一项前瞻性、双盲、随机对照试验结果。该研究招募了200名18-75岁、美国麻醉医师协会（ASA）分级I-III级的胃肠肿瘤手术患者，随机分为艾司氯胺酮组（0.2 mg/kg）和生理盐水对照组。所有患者均接受标准麻醉诱导：舒芬太尼（0.2μg/kg）、丙泊酚（1.5-2.0 mg/kg）和顺式阿曲库铵（0.3 mg/kg）。研究的主要终点是麻醉诱导开始至气管插管后5分钟内血流动力学不稳定的发生率。

研究的关键技术方法包括：采用计算机生成的随机序列和密封信封法实现严格随机分组；通过药物稀释和相同外观的注射器确保双盲设计；使用标准监护仪连续监测心电图（ECG）、心率（HR）、无创血压（NBP）、脉搏血氧饱和度（SpO₂）和脑电双频指数（BIS）；通过经胸超声心动图的多普勒技术测量左心室流出道（LVOT）血流速度以计算心输出量（CO）；采用混淆评估法（CAM-ICU）评估术后谵妄。

主要结果：血流动力学稳定性

研究发现，艾司氯胺酮组血流动力学不稳定的发生率显著低于对照组（29.3% vs. 55.9%），优势比（OR）为0.33。具体而言，艾司氯胺酮既减少了低血压事件（27.2% vs. 44.1%），也降低了高血压发生率（3.3% vs. 12.9%）。同时，艾司氯胺酮组需要麻黄碱干预的患者比例也更低（12.0% vs. 24.7%）。

血流动力学指标变化

重复测量方差分析显示，两组患者的收缩压（SBP）、平均动脉压（MAP）和心率（HR）在麻醉诱导期间均有显著波动。在气管插管前（T2），对照组的SBP和MAP较基线显著下降，而插管后立即（T3）又明显上升，呈现典型的"过山车"模式。相比之下，艾司氯胺酮组在这些时间点的血压保持相对稳定。心率分析显示，对照组在T2时心率显著下降，T3时又明显上升，而艾司氯胺酮组的心率变化无统计学意义。

心输出量保护效应

心输出量监测揭示了更深入的机制：尽管两组在T2时都出现血压下降，但对照组的心输出量从T2到T4持续显著低于基线，而艾司氯胺酮组的心输出量在所有时间点均保持稳定。这表明艾司氯胺酮不仅能维持血压，更重要的是能保护心脏泵血功能，确保组织器官的有效灌注。

术后恢复与安全性

在安全性方面，两组患者在苏醒时间、拔管时间、麻醉后监护室（PACU）停留时间、术后躁动发生率、Richmond躁动镇静量表（RASS）评分、恢复期谵妄评分和视觉模拟评分（VAS）等方面均无显著差异。艾司氯胺酮还显著降低了气管插管期间的咳嗽发生率（8.7% vs. 32.3%）。两组术后恶心呕吐（PONV）和眩晕发生率相似。艾司氯胺酮组有2例患者出现短暂听觉幻觉，但均在10-15分钟内自行缓解，未需干预。

研究结论强调，辅助使用低剂量艾司氯胺酮能显著改善老年胃肠手术患者麻醉诱导期的血流动力学稳定性，减少血压波动，保护心功能，同时不延长恢复时间或增加神经精神不良反应。这一发现为临床麻醉实践提供了重要参考，特别是在血流动力学风险较高的老年患者和长时间术前禁食的胃肠手术患者中，艾司氯胺酮可作为优化麻醉方案的有效选择。

该研究的创新之处在于首次系统评估了艾司氯胺酮对麻醉诱导期"过山车"式血压波动的改善作用，并采用经胸超声心动图客观证实了其对心输出量的保护效应。然而，研究也存在一定局限性，如未评估器官灌注标志物（乳酸、肌酐等），未能确定血流动力学改善是否转化为长期器官保护效益，以及单次给药设计无法回答持续输注的潜在价值。未来研究可进一步探索艾司氯胺酮在不同风险人群中的个体化用药策略，及其对术后重要器官并发症的长期影响。

总体而言，这项研究为临床麻醉安全提供了高质量证据，展示了艾司氯胺酮作为麻醉辅助药物的独特价值，特别是在保障高危患者围术期安全方面的重要意义。随着人口老龄化加剧和手术患者复杂性增加，此类针对麻醉诱导期关键环节的优化研究将越来越显示其临床价值。