肩关节镜手术镇痛新策略：脂质体布比卡因联合肩胛上神经与腋神经阻滞的非劣效性研究

《BMC Anesthesiology》：Effect of liposomal bupivacaine for the suprascapular nerve combined with axillary nerve block on postoperative analgesia in patients undergoing shoulder surgery: a randomized, observer-blinded trial

语 为解决传统斜角肌间臂丛神经阻滞（IBB）高发性半膈肌麻痹（HDP）及术后镇痛时长不足的问题，本研究开展了一项随机对照试验，比较脂质体布比卡因联合肩胛上神经与腋神经阻滞（SSANB）与IBB的疗效。结果显示，SSANB组HDP发生率显著降低（4% vs. 78.3%, P<0.001），且术后72小时静息NRS评分非劣于IBB组（P<0.001），同时运动阻滞时间显著缩短（0.88±4.40 h vs. 30.57±17.13 h）。该研究为呼吸功能受限患者提供了更安全的镇痛选择，并证实了靶向神经阻滞联合长效局麻药的临床价值。

　　

肩关节手术后的疼痛管理一直是麻醉科医生面临的挑战。传统上，斜角肌间臂丛神经阻滞（Interscalene Brachial Plexus Block, IBB）被认为是肩部手术镇痛的“金标准”，它能有效阻断肩关节区域的主要感觉神经。然而，IBB有一项令人头疼的副作用——高达70%-100%的患者会出现同侧半膈肌麻痹（Hemidiaphragmatic Paralysis, HDP）。这是因为膈神经的走行与臂丛神经紧密相邻，注射的局麻药很容易扩散到膈神经，导致膈肌功能暂时丧失。对于健康患者而言，单侧膈肌麻痹可能仅引起轻微的血氧饱和度下降，但对于合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）或肥胖等呼吸功能不全的患者，HDP可能诱发严重呼吸窘迫，甚至需要紧急干预。此外，常规局麻药如布比卡因或罗哌卡因的作用时间仅6-12小时，难以覆盖肩部手术后长达数天的急性疼痛期。

近年来，随着超声技术的发展，麻醉医生能够更精准地实施靶向神经阻滞。肩关节的感觉神经支配主要来自肩胛上神经（Suprascapular Nerve, 占60%-70%）和腋神经（Axillary Nerve, 占25%-30%）。理论上，同时阻滞这两根神经（Suprascapular and Axillary Nerve Block, SSANB）即可覆盖大部分肩关节手术的镇痛需求，同时避免广泛阻滞臂丛神经主干，从而降低膈神经受累的风险。但此前的研究多采用后路肩胛上神经阻滞，或使用较大容量（如10 mL）局麻药，仍报告了高达40%的HDP发生率。能否通过优化技术进一步减少HDP，同时保证镇痛效果？

为解决这一问题，徐梦婷等人在《BMC Anesthesiology》发表了一项随机对照试验，探讨了低容量（5 mL）前路肩胛上神经联合腋神经阻滞（SSANB）联合新型长效局麻药——脂质体布比卡因（Liposomal Bupivacaine）的可行性。脂质体布比卡因采用DepoFoam^?技术将布比卡因包裹于多囊脂质体中，可缓慢释放药物，作用时间延长至72小时。研究假设SSANB能提供不劣于IBB的术后镇痛效果，并显著降低HDP发生率。

关键技术方法

本研究纳入48例接受关节镜下肩袖修复术的患者，随机分为SSANB组（n=25）和IBB组（n=23）。两组均使用1.33%脂质体布比卡因与0.5%盐酸左布比卡因等体积混合液。SSANB组在超声引导下于前路肩胛上神经（位于锁骨上窝、肩胛舌骨肌深面）和腋神经（位于肱骨颈后方）各注射5 mL药液；IBB组于斜角肌间隙注射15 mL。主要观察指标为术后72小时静息数字评分（Numerical Rating Scale, NRS）及阻滞后30分钟HDP发生率。次要指标包括各时间点NRS评分、阿片类药物消耗量、感觉/运动阻滞持续时间及不良事件。

研究结果

1. 基线特征均衡

两组患者在年龄、体重指数（BMI）、美国麻醉医师协会（ASA）分级、术前NRS评分等基线资料上无显著差异（P>0.05），仅手术侧别分布存在差异（P=0.020），但不影响结果分析。

2. HDP发生率显著降低

SSANB组HDP发生率仅为4%（1/25），而IBB组高达78.3%（18/23），差异具有统计学意义（P<0.001）。超声测量显示，IBB组患侧膈肌活动度在潮气呼吸和深呼吸时均显著低于SSANB组（P<0.001）。两组患者各时间点的血氧饱和度（SpO₂）无差异，说明SSANB未引起临床意义的呼吸抑制。

3. 镇痛效果非劣于IBB

术后72小时静息NRS评分在SSANB组为1（1.0, 1.0），IBB组为1（1.0, 2.0），组间差异中位数为0（95% CI: 0-0），上限低于预设非劣效界值“1”（非劣效性P<0.001）。术后各时间点静息与运动NRS评分、72小时NRS曲线下面积（NRS-AUC）及阿片类药物用量均无显著差异（P>0.05）。

4. 运动阻滞时间更短

SSANB组运动阻滞持续时间（0.88±4.40 h）显著短于IBB组（30.57±17.13 h, P<0.001），而感觉阻滞时间和术后恢复质量（QoR-15）评分无差异。这表明SSANB在保留运动功能方面更具优势，有利于患者早期康复。

5. 安全性良好

两组均未发生血管损伤、声音嘶哑、气胸等严重并发症。IBB组1例出现霍纳综合征（Horner’s Syndrome），2例术后呼吸困难；SSANB组1例出现呼吸困难，均经对症处理后缓解。随访1周未见神经功能损伤。

结论与意义

本研究证实，低容量前路SSANB联合脂质体布比卡因可为肩关节镜手术提供持续72小时的有效镇痛，其效果不劣于传统IBB，且将HDP发生率从78.3%降至4%。这一策略具有三重临床意义：

1. 1.
   呼吸安全优化：SSANB精准避开膈神经，尤其适合COPD、肥胖或对侧膈肌功能不全的高危患者；
2. 2.
   镇痛长效化：脂质体布比卡因延长了阻滞时间，减少术后阿片类药物需求及相关副作用；
3. 3.
   技术可推广：前路SSANB在超声下易于定位，操作性强，适于基层医院开展。

未来研究可进一步评估SSANB对患者长期康复指标（如肩关节功能评分、住院时间）的影响，并探索其在胸科手术或多模式镇痛方案中的应用价值。