优化射血分数较低的边缘供体心脏的移植效果：一项来自瑞士的全国性回顾性研究

《JHLT Open》：Optimizing recovery of marginal donor hearts with low ejection fraction: a national retrospective study from Switzerland

优化捐献者管理可提升边缘心脏移植率。研究显示瑞士2017-2021年415例脑死亡捐献者中，最优组（LVEF≥50%）移植率62.7%显著高于边缘组（LVEF15-49%）23.6%，但经72小时优化管理后，边缘组LVEF平均提升18.3%。独立影响因素包括LVEF≥50%（OR4.56）、年轻年龄、低去甲肾上腺素剂量、中心血流监测及重复超声评估。建议延长优化周期至72小时，加强中心血流监测和重复超声评估，优化血管加压素与去甲肾上腺素剂量，以提升边缘心脏可移植性。

　　在瑞士，心脏移植一直是治疗终末期心力衰竭患者的标准疗法之一，不仅显著提高了患者的生存率，还改善了他们的生活质量。然而，尽管心脏移植具有良好的治疗效果，该手术却受到合适供体心脏数量不足的严重限制，这一问题在全球范围内日益突出，尤其在瑞士表现得尤为明显。根据2021年的数据，瑞士等待心脏移植的患者人数达到了126人，而实际完成的心脏移植数量却远低于这一需求，凸显了扩大供体心脏来源的迫切性。因此，本研究旨在探讨如何通过优化供体管理来提升功能性心脏的使用率，特别是那些原本被认为不符合移植条件的“边缘供体”心脏。

供体心脏的筛选通常基于一系列严格的标准，其中左心室射血分数（LVEF）是一个重要的指标。LVEF降低的心脏，即使在结构上是正常的，也常常被拒绝用于移植。这种拒绝可能源于对心脏功能障碍的误解，因为LVEF的下降可能并非不可逆。实际上，许多情况下，通过适当的管理干预，LVEF是可以恢复的。因此，研究的核心在于评估哪些因素影响了供体心脏的使用率，以及通过优化管理是否能够提升边缘心脏的移植可能性。

在本研究中，研究人员对2017年至2021年间记录在瑞士器官分配系统（SOAS）中的415例脑死亡供体心脏进行了回顾性分析。其中，287例被归类为“最佳供体”（LVEF ≥50%），而62例被归为“边缘供体”（LVEF 15–49%）。值得注意的是，供体心脏的分类仅依据LVEF，而不考虑其他结构性异常，如冠状动脉疾病、瓣膜疾病或心肌肥厚。这一分类方法旨在突出LVEF作为可调节参数的重要性，而不是混淆分析结果。研究发现，LVEF ≥50%的心脏移植率显著高于LVEF 15–49%的心脏，分别为62.7%和23.6%。这表明，LVEF的阈值是影响供体心脏使用率的重要因素。

进一步分析显示，LVEF ≥50%与心脏移植之间存在独立的显著关联，调整后的比值比（OR）为4.56（95%置信区间：2.34–8.89，p < 0.001）。此外，年轻年龄、较低的去甲肾上腺素剂量、中心监测和重复超声心动图检查等也被发现与移植率相关。这一发现强调了在供体管理过程中，采取综合策略的重要性，包括优化血流动力学状态和密切监测心脏功能变化。在边缘供体中，尽管去甲肾上腺素使用量超过了推荐水平，但通过优化管理，LVEF仍显示出显著改善（p < 0.0001），这表明针对边缘心脏的药理学干预可能具有更大的潜力。

在边缘供体心脏中，LVEF改善的比例达到了24.2%，其中15例心脏的LVEF从最初的29.9%上升至48.2%。这说明，即使在结构上正常的心脏，通过优化管理，其功能恢复也是可能的。然而，边缘心脏的移植率仍然较低，只有23.6%，这可能与现有的LVEF阈值设定有关。因此，研究建议重新评估这些阈值，以更灵活地利用边缘供体心脏，同时确保供体管理的标准化和一致性。

从供体管理的角度来看，边缘心脏需要更多的血流动力学支持和药物治疗。例如，去甲肾上腺素的使用量显著高于最佳心脏，且经常需要更高剂量的药物来维持稳定。此外，边缘心脏的管理时间也更长，平均为61小时，而最佳心脏的平均管理时间为57小时。这表明，边缘心脏的管理可能需要更长时间，以便充分评估其功能恢复的可能性。尽管如此，管理时间的延长并未导致器官获取的负面影响，这为扩大供体心脏来源提供了可能。

在药理学支持方面，研究指出，去甲肾上腺素的高剂量使用可能对心脏功能产生不利影响。因此，研究建议采用更温和的药物策略，如使用血管加压素，以减少对心脏的过度刺激。此外，研究还提到，利索美旦（Levosimendan）作为一种钙增敏剂，能够在不增加氧气需求的情况下提升心脏收缩力，但其在供体优化中的应用仍较为有限。这可能与时间限制和缺乏大规模临床试验支持有关。

在内分泌治疗方面，研究发现，脑死亡后常见的内分泌紊乱，如糖尿病性利尿症和甲状腺功能减退，可能影响供体心脏的稳定性。因此，针对这些紊乱的治疗应更加精准，而不是普遍采用。例如，糖尿病性利尿症在46%至86%的供体中出现，导致多尿和高钠血症，可能影响器官的活力。血管加压素被推荐用于治疗这种情况，因为它不仅具有血管作用，还能改善肾脏功能。然而，关于甲状腺激素治疗的证据尚不充分，尽管有观察性研究显示其可能有助于改善移植结果，但随机对照试验（RCT）并未证实其普遍益处。

在供体管理过程中，重复超声心动图和冠状动脉造影的使用频率在边缘心脏中更高，这有助于更精确地评估心脏功能的变化。此外，研究强调了动态指标在指导液体治疗中的重要性，如中心静脉压（CVP）对液体挑战的反应、被动腿部抬高和脉压变异（PPV）。这些指标能够更准确地反映供体心脏的血流动力学状态，从而支持个性化的优化策略。

尽管本研究在方法上具有一定的创新性，但也存在一些局限性。首先，研究采用回顾性设计，这可能导致数据的不完整性。其次，供体管理的标准化程度较低，不同中心的管理实践存在差异，这可能影响结果的普遍适用性。此外，研究未能评估供体心脏在移植后的长期效果，仅关注了移植前的功能恢复。这为未来的研究提供了方向，即进一步分析移植后的患者结果，以验证边缘心脏的临床价值。

总的来说，本研究为如何优化边缘供体心脏的管理提供了重要的见解。通过更精确的功能评估和个性化的干预措施，边缘心脏的使用率有望得到提升。此外，研究强调了建立标准化管理流程的重要性，这不仅可以提高供体心脏的使用率，还能改善移植后的患者预后。未来的研究应进一步探索新的优化策略，如使用体外器官灌注系统（如OCS）和先进的影像技术，以提升供体心脏的利用效率，并推动更公平的器官分配政策。